超声引导下成功实施椎管内麻醉病例报告
1.病例报告
患者，男性，21岁，身高170cm，体重110kg,BMI38。因“车祸伤致全身多处软组织损伤及骨折2日”入院。拟行右侧股骨及双侧髌骨骨折切开复位内固定术。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病、心梗、脑梗等相关病史，无过敏史及手术史。
患者颌面部CT显示：右侧下颌骨横行骨折，右侧蝶骨裂缝骨折，左侧下颌骨斜行骨折伴颞颌关节脱位；双侧下肢活动受限，X线显示：右侧股骨斜形骨折，右侧髌骨粉碎性骨折合并半脱位，左侧髌骨粉碎性骨折；颅脑CT、MRI、胸片以及心电图等其他检查未见明显异常。常规进行术前访视，患者意识清晰，颜面部多处肿胀明显，张口度1指，脊柱无骨折及畸形，腰背部无皮肤组织损伤，考虑患者无法进行全麻诱导下气管插管。
患者下肢活动受限，无法配合理想椎管内麻醉的标准体位，棘突不明显，不能准确触及棘突及椎间隙位置。在告知患者及家属麻醉的选择之后，患者坚持优先考虑椎管内麻醉，并了解椎管内麻醉的风险及术后并发症。患者入室后常规进行各项监护，建立静脉通路及有创动脉压监测，各项监护显示患者生命体征平稳。
在麻醉医师的帮助下使患者取左侧卧位，选择合适的腰麻穿刺包，进行常规的消毒铺巾，优先选用2~5MHz凸阵探头，用无菌腔镜套包裹，采用矢状位连续扫查，适当调整探头的角度，超声穿过椎间隙的骨组织阻碍了超声波的传播，在每个椎板后面有一声影。这种超声影像的表现类似于马的头部和颈部，所以将其定义为“马头标志”。穿过椎间隙之后，可见两条高回声带。其中浅部回声带由黄韧带、硬膜外腔及后面的硬脊膜构成，统称为“后复合体”。深部回声带由前方的硬脊膜、腰椎椎体的后部和后纵韧带构成，统称为“前复合体”。
自尾骨开始向头侧缓慢移动，一次鉴别出L5-S1间隙、L4-L5间隙、L3-L4间隙。根据患者情况选择穿刺点为L4-L5间隙，固定探头位置，在探头尾侧0.5cm处缓慢进针，向探头的头侧穿刺，在超声的引导下，逐层进入皮肤、皮下筋膜、肌肉层直至后复合体，此时拔出硬膜外针的针芯儿，外接含有5ml生理盐水的玻璃注射器，给予适量的压力，在超声引导下继续缓慢进针，穿透脊间韧带和黄韧带后，有明显的落空感以后回抽无脑脊液或血液。此时缓慢注入2ml生理盐水，超声下可见硬脊膜明显的呈“金字塔”样向腹侧扩散。
取下玻璃注射器，刺入腰麻针，待腰麻针穿出硬膜外针时，超声下可见硬膜稍向腹侧隆起，腰麻针继续向前刺破硬脊膜，拔出腰麻针芯后可见脑脊液缓慢流出，固定腰麻针，向蛛网膜下腔缓慢注入浓度为0.5%的布比卡因2.5ml，注药过程中患者主诉臀部及足部有发热感。此时打开彩色多普勒，可见蛛网膜下腔有彩色混杂信号。退出腰麻针，向硬膜外腔注入3ml生理盐水，超声下可见“水分离”现象。此时缓慢置入硬膜外导管，置入合理深度后，给予3ml利多卡因，超声下可见硬膜向腹侧推移，药填充暗区变宽，转为平卧位，经测试此时麻醉平面达到T10。
根据术中需要，硬膜外共5次追加0.5%的罗派卡因，总量为25毫升，麻醉效果满意。手术共历时约9个小时，术中各项生命体征较为平稳。术毕一周后，下肢伤口愈合良好，未见明显并发症。
2.讨论
在大部分患者中，棘突可以作为一个比较可靠的体表解剖结构，但是对于肥胖、水肿、有脊柱畸形可能、有背部手术史的患者的棘突并不易于识别或者说其并不是一个可靠的体表标记。换句话说，临床估测椎间隙可能会导致穿刺针的进针位置高于目测位置1或2个脊髓水平。本例患者使用传统方法进行椎管内麻醉，定位估测有很多的不确定性，固决定于超声引导下行腰硬联合麻醉。用超声定位可以显示出骨性标志之间的空间关系，有利于估计正确的体表位置以及进针深度。
骨科手术时间较长，利用腰硬联合麻醉方式既保留了脊麻起效快、镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高而引起低血压的发生率。目前，超声引导下椎管内麻醉技术仍处于早期发展阶段，对于大部分患者，传统方法是简单，安全，有效的。我们设想着随着超声技术不断提高，更多的麻醉医师愿意利用超声使其成为椎管内麻醉的一个必要技能，使其成为一个治疗的标准。
