两例纵膈旁肿块影病例分析
支气管源性囊肿是起源于原始前肠的一种先天性病变，在婴儿和儿童中相对比较常见，成人较少见。由于其发生位置及影像表现的多样性，CT误诊率很高，本文报道2例后纵隔支气管源性囊肿并结合相关文献进行分析，旨在提高该类疾病的诊断意识。
例1 女，49岁。子宫腺肌症，术前常规检查，X线胸片发现纵隔左旁类圆形高密度影与主动脉结影重叠（图1A），遂行CT检查。CT平扫示后纵隔第5胸椎左旁类圆形肿块影，边界清楚、光滑，大小约3.3 cm×2.1 cm×3.3 cm，密度均匀，CT值14~26HU（图1B）。诊断：考虑神经源性肿瘤（神经鞘瘤）。进一步MRI检查，病变呈长T1长T2信号，边界较清（图1C），提示囊性病变。于全麻胸腔镜下行纵隔肿物切除术，术中所见：后上纵隔肿物，质软，呈囊状，切开肿物内容物为淡黄色略浑浊液体。病理诊断：（后纵隔）支气管源性囊肿，囊壁外可见副交感神经节。
图1A~C A.X线胸部平片示与主动脉结重叠处类圆形高密度影（箭头）；B.CT平扫示第5胸椎椎体左旁类圆形稍高密度影，密度均匀，边界清楚、光滑（箭头）C.MRI胸椎平扫T2WI示T4~T5椎体水平脊柱左旁高信号囊性病变，边界较清（箭头）
例2 女，45岁。因咳嗽、咳痰且痰中带血入院。胸部CT平扫示后下纵隔食管右旁类圆形软组织密度影，边缘光滑，局部与食管壁分界欠清，大小约2.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，增强密度较均匀，动脉期及静脉期CT值分别为35~45HU、45~50HU（图2A），应用GE公司宝石能谱CT扫描，病变能谱曲线如图2B。诊断：考虑神经源性肿瘤或纤维瘤可能性大。于本院行全麻下开胸探查术，术后病理回报：（后纵隔）支气管源性囊肿。
图2A，B A.CT增强扫描静脉期示食管下段右旁类圆形软组织密度影，边缘光滑（箭头）；B.宝石CT能谱曲线：病灶内不同区域的能谱曲线走行一致，说明病灶密度较均匀，且曲线斜率较小，静脉期在40kev时CT值仅75HU，说明该病灶密度较低，强化不明显
讨论：
支气管源性囊肿好发于纵隔及肺内，约2/3发生在中纵隔，主要是气管旁及气管隆突或隆突下水平。发生于后纵隔的支气管源性囊肿不常见，成人后纵隔支气管源性囊肿则更为少见，其中食管旁支气管源性囊肿囊壁可与食管壁分界清楚，也可以不清楚，或囊肿位于食管壁内，本组第2个病例病变即位于食管旁，与食管壁关系密切。支气管源性囊肿多呈圆形或类圆形，大部分为单房性，少数可为多房，以发生在肺内者多见。内容物通常是水和蛋白质黏液的混合体，其成分的多样性决定了CT平扫密度的不同，既可以表现为水样密度又可以表现为软组织样密度，而后者很容易造成CT上的误诊。
McAdams等曾经建议核磁共振成像（MRI）诊断该类疾病。本文2例均误诊为神经源性肿瘤，回顾文献笔者发现二者的误诊率很高。神经源性肿瘤好发于后纵隔脊柱旁，病理类型大部分为神经鞘瘤或神经纤维瘤，也可见神经节细胞或副神经节细胞来源肿瘤，影像上呈类圆形软组织影，边缘光滑，密度较均匀；也有少部分呈哑铃形，起于椎管内，通过椎间孔生长到椎旁。
后纵隔支气管源性囊肿与其鉴别点主要有：①肿瘤内容物性质不同，CT平扫前者大部分表现为液体密度，或较低软组织密度，增强扫描无强化或囊壁轻度强化，后者为均匀软组织密度，少数可伴钙化，增强呈延迟性轻度强化，当瘤体较大时可看到瘤体内细小血供；MRI检查前者一般T1WI呈低信号，T2呈均一的高信号，增强扫描无明显强化；后者T1WI呈等或低信号，T2呈等或稍高信号，有时信号欠均匀。②发生位置及与邻近结构关系不完全一致，前者往往不会造成椎间孔增宽，可与后纵隔胸膜相连，邻近结构可呈受压改变，如脊柱旁支气管源性囊肿可造成邻近椎体骨质变薄，气管、支气管旁囊肿可呈典型的“D”字形；后者可由椎管内延伸到椎管外，引起椎间孔增宽，此为特征性表现。支气管源性囊肿发生于后纵隔时易误诊为神经源性肿瘤，在后纵隔肿块影的诊断与鉴别诊断时应想到支气管源性囊肿，CT增强扫描、CT能谱成像能够在一定程度上推进二者的鉴别诊断。MRI检查有利于进一步明确病变的成分，确诊依靠手术病理。
