两例肾上腺碰撞瘤病例分析
随着影像诊断技术的广泛应用，肾上腺病变的检出率越来越高，其中最常见的是良性肾上腺腺瘤（尸检发病率为2%～8%），其次为转移瘤，肾上腺碰撞瘤罕有报道。对碰撞瘤的良恶性鉴别有助于指导临床分期、治疗及预后评估。现探讨各种碰撞瘤的影像学特征和MSCT、MRI对其临床诊断的意义。
1 病历资料
例1，女，51岁，头晕、头痛、疲乏、视力模糊、高血压3年。查体：一般情况良好，血压180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心肺无重要阳性所见；肝、脾、胰检查未见明显异常；双肾区无隆起，未触及肿块，肾区无叩击痛。血、尿常规检查未见异常。多项影像学检查均提示左肾上腺占位性病变，CT增强扫描示左肾上腺肿块，其内见类圆形低密度灶（图1）。CT引导下肾上腺经皮穿刺活检，组织病理学结果为腺瘤和髓样脂肪瘤。
图1 女，51岁，轴位CT增强扫描示左肾上腺软组织肿块（白箭）.其内见类圆形低密度灶（箭头）
例2，男，53岁，因咳嗽、咯血5 d就诊，无胸痛及呼吸困难。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。查体：一般情况良好，血压120/70 mmHg；气管居中，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿哕音；肝脾肋缘下未触及肿大。CT检查报告：①右肺下叶外侧段占位性病变。②右肺门淋巴结肿大。腹部MRI同相位图像示右侧肾上腺内高信号，在反相位上变为低信号，增强扫描病灶不均匀强化（图2）。CT引导下肾上腺经皮穿刺活检，组织病理学结果为腺瘤和肺癌转移瘤。
图2 男，53岁 图2a 腹部MRI同相位图像示右侧肾上腺区低信号肿块（白箭），内见高信号灶（箭头） 图2b增强扫描病灶不均匀强化
2讨论
肾上腺碰撞瘤是2种组织学截然不同的毗邻组织的肿瘤共存，二者之间没有本质上的组织学混合副；可以是2种良性肿瘤或2种恶性肿瘤，也可以是1种良性肿瘤和1种恶性肿瘤共存。
肾上腺碰撞瘤根据组成成分命名，最常见的是肾上腺腺瘤和髓脂瘤组成。由腺瘤和转移瘤组成的碰撞瘤在诊断上最不易鉴别，治疗最复杂。另外，碰撞瘤的组成还有腺瘤和嗜铬细胞瘤或血管瘤，肾上腺皮质癌和转移瘤或髓脂瘤，肾上腺癌肉瘤和转移瘤，髓脂瘤和霍奇金淋巴瘤等。
碰撞瘤的发病机制一直存在争议。Fujii等一列认为：①碰撞瘤是由2种独立的肿瘤克隆细胞发展而来；②具有同质遗传基因的肿瘤克隆细胞有2种遗传基因表现型，表现为2种完全不同的组织学分化潜能的肿瘤类型；③在同一肿瘤克隆细胞发展过程中，遗传基因的异质性使肿瘤细胞发展为并列的2种组织表现形式，其实质是密切相关的亚克隆肿瘤细胞的组装。
Schwartz等认为，鉴于肾上腺腺瘤和转移瘤的高发病率，同侧肾上腺并发转移瘤和腺瘤的概率也较高；由于肾上腺体积较小，2种肾上腺病变相互靠近的可能性更大。一般来说，MSCT是肾上腺碰撞瘤的首选检查方法，MSCT图像可显示碰撞瘤中不同成分及肿块各自的病理特征，增强扫描可利用瘤内的脂类含量和廓清特征区分碰撞瘤内的腺瘤成分和恶性病灶，CT值≤10 HU一般诊断为腺瘤，脂质成分缺乏的腺瘤相对增强廓清率>40%，绝对廓清率>60%，这是因为恶性肿瘤毛细血管通透性的增加。显示快速廓清，而腺瘤的毛细血管正常。
但MSCT评价碰撞瘤存在许多局限，如肾上腺一支的轻微增厚常预示着可能存在不被CT图像所显示的转移性病变。MRI可以更准确地反映碰撞瘤的特性，化学位移成像和钆对比剂增强扫描在评价肾上腺病变中有重要意义。腺瘤细胞内存在脂肪，化学位移成像可利用此特点区分腺瘤和恶性病变，良性腺瘤成分在反相位信号降低，而转移性肿瘤信号没有降低。但MRI对乏脂类腺瘤和细胞质内含脂类的转移瘤鉴别能力有限。
尽管MRI增强扫描和廓清特点可用于肾上腺病变的定性诊断，但有研究表明肾上腺良、恶性病变的增强特性并没有显著性差异。通常情况下，腺瘤内的异质性可降低MRI对比增强扫描区分良、恶性肿块的能力。
此外，肾上腺髓样脂肪瘤内的脂肪在脂肪饱和序列可充分显示。钆剂增强扫描可用于发现碰撞瘤内的血管瘤.血管瘤于T1WI呈高信号，动脉期边缘呈结节状强化、静脉期及延迟期逐渐填充。尽管MSCT、MRI能较准确地反映肾上腺肿块的特点，但确诊仍需经皮穿刺活检。
影像引导下经皮穿刺活检对碰撞瘤内的诊断准确性和敏感性尚未确定，主要因为缺少大样本研究。利用CT引导下活检确保样本从不同影像特征中选取多个区域，可提高诊断准确性。对碰撞瘤进行活检一定要考虑到嗜铬细胞瘤的可能，穿刺嗜铬细胞瘤可影响儿茶酚胺的分泌，可能造成血流动力学不稳定、高血压危象、控制不住的出血.甚至引起死亡。
肾上腺内含有2种不同成分时不一定都是碰撞瘤。肾上腺新生物病灶内的出血、纤维化和脂肪变都可与碰撞瘤相似。肾上腺肿瘤都有肿瘤内出血可能，特别是体积较大的肿瘤。在不同的出血时期MSCT表现不同，所测得的CT值也不同，可有坏死和囊变，且增强扫描无强化。
MRI在血肿的不同时期可显示不同信号强度，且增强扫描无强化。若怀疑肾上腺有出血，可在3个月后复查。如病灶有出血，复查图像可示病灶体积减小和形态变化。肾上腺腺瘤内的纤维化也可与碰撞瘤相似，大的腺瘤可有纤维样变性，常表现为低密度肿块中有高密度灶，纤维变性部分在MSCT和MRI增强扫描上均无强化。病灶内的脂肪变性也可与碰撞瘤相似，肿瘤行经皮射频消融术治疗后。易出现肉眼可见的脂肪变性，易与碰撞瘤混淆。
肾上腺碰撞瘤非常罕见，MSCT、MRI等影像技术有助于诊断。MRI诊断肿瘤内脂肪和出血有独特优势。经皮穿刺技术也非常必要。对由不同成分组成的肾上腺肿块进行活检，应考虑肾上腺碰撞瘤的可能，以便选取不同的样本，明确组织病理学诊断。此外，肾上腺肿块内存在出血、纤维化或者脂肪变可能与碰撞瘤不易区别，可短期复查帮助鉴别。
