先天性右心室憩室伴房间隔缺损超声表现病例分析
患者女，33岁。因胸闷、气短20 d，加重3 d入院，患者于20 d前感冒后出现胸闷、气短，无咳嗽、咳痰及发热，近3 d加重。既往否认高血压、冠心病史。入院查体：血压130/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），双肺呼吸音清，无发绀，颈静脉无充盈、怒张，心前区无异常隆起，心尖搏动不明显，无震颤及心包摩擦感，心界增大，心尖向左向下移位，心率65次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。肌酸激酶正常。心电图：窦性心律，正常心电图。
胸部CT平扫＋增强：右心室心尖部憩室；房间隔缺损。冠状动脉CT重建：右冠状动脉起源异常，右冠状动脉起源于左冠状窦；冠状动脉未见明确粥样硬化表现；右心室心尖囊状腔隙，与右心室相通，考虑右心室心尖部憩室；房间隔缺损（图1，图2）。
图1胸部CT示右室心尖部囊袋样结构与心室同步强化（箭头所指）
图2心脏容积再现重建示右室心尖部囊袋样结构（箭头所指），右冠状动脉起源于左冠状窦
术前超声心动图：左房、右室增大，右室心尖部向外膨出呈囊袋状，囊颈宽约10 mm，囊袋宽约35 mm、深约18 mm，囊壁厚约2～3 mm，与心肌回声相连续，运动与心肌同步，彩色多普勒示囊袋与心腔血流相交通。房间隔中部可见5 mm左向右分流信号。超声提示：右心室心尖部憩室、房间隔缺损（中央型）（图3）。
图3心尖四腔心观示囊袋样膨出（箭头所指）（RV：右心室；LV：左心室；RA：右心房；LA：左心房）
术中所见：右室、左房扩大，右室心尖部可见一大小约35 mm×25 mm的肌性憩室，颈部宽约11 mm，壁厚约4 mm，双头针带毡片间断缝闭右心室憩室。双头针直接缝闭6 mm房间隔缺损。
术后复查超声心动图：右室近心尖部囊袋样结构消失，内未见腔隙及血流信号；心房水平分流消失（图4）。
图4憩室缝闭术后憩室消失（箭头所指）
讨论
心脏憩室是一种罕见的心脏畸形。其中以左室憩室较多见，少数位于右室或双心室。组织学上心室憩室可分为肌型和纤维型两种。肌型憩室较多，多发于左室心尖部，具有收缩功能，不易破裂，可合并心内外复杂畸形；纤维型憩室少见，多位于瓣膜下，但也有文献报道纤维型憩室发于心底部，由纤维组织构成，无收缩功能，较易破裂，一般不伴有先天性心血管畸形或胸腹中线缺失。
心室憩室诊断较困难，影像学中CT、磁共振扫描、心血管造影、超声心动图等均有助于诊断该病，而超声心动图对心室憩室具有独特的诊断价值，可以无创、实时、多方位地观察憩室形态、数目、膨出范围、分流口大小及憩室与心腔内血流交通等情况。通过该病例笔者体会到应用超声心动图技术诊断憩室时，尤其是心尖部憩室，通过调节仪器频率、图像深度及焦点位置，使位于近场的病变部位清晰显示，仔细探测憩室室壁连续性及收缩运动情况，并结合患者病史，着重与真性室壁瘤、假性室壁瘤、心室疝等疾病作出重要鉴别。真性室壁瘤患者多具有心肌梗死病史，超声可见局部梗死心肌与正常心肌回声连续完整，膨出部分与正常心肌走形呈钝角，瘤颈部大于瘤体深度，收缩期与正常心肌呈矛盾运动；假性室壁瘤患者多有心脏创伤病史，超声可见局部心肌回声中断，瘤样膨出与正常心肌走形呈锐角，瘤体明显大于瘤颈，瘤壁无收缩性；心室疝由于先天性或后天性心包缺失，室壁膨出形成缩窄环，此处心肌运动受限。
心室憩室治疗方案主要取决于患者的临床表现及并发症情况。对于有顽固性心力衰竭、心律失常、血栓形成及合并心内其他畸形的患者需行手术治疗。对于无症状患者是否应该行手术治疗迄今为止仍存在争议。本例患者合并房间隔缺损，行房间隔缺损修补术同时缝闭憩室，术后效果较好。
