一例1型糖尿病合并妊娠反复出现酮症诊断分析
病历资料
患者女，30岁，孕26周，发现血糖高1年，恶心呕吐4天。1年前因恶心、呕吐来我院就诊，化验空腹血糖15mmol/L，尿酮体4+，血气分析：pH 7.236，GAD抗体阳性。诊断“1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”，给予补液、纠酮治疗，后给予赖脯胰岛素25注射治疗。26周前发现怀孕后自行停胰岛素。孕14周出现恶心、呕吐，上腹部绞痛，无腹泻、发热。化验随机血糖8.87mmol/L，尿酮体4+，淀粉酶正常。给予补液、纠酮、解痉治疗，病情好转。降糖方案为门冬胰岛素6-3-3 u和NPH 16u qn。空腹血糖控制在4-6 mmol/L，餐后2h血糖在5-8 mmol/L，HbA1c 5-6%。患者随后因同样症状在我院住院两次。
核心讨论问题：
1.患者反复酮症、恶心、呕吐、是否与1型糖尿病患者胰岛功能差有关？如何预防再次发生酮症？
2.患者的这些临床表现仅仅与酮症有关吗？是否还有其他潜在疾病？
专家在线点评概述：
1.有一些证据支持该患者1型糖尿病诊断，例如发病时有酮症，GAD抗体阳性。但也有不支持的地方，如体重偏重，且有14周未用胰岛素治疗，虽然出现酮体，但没有严重的酸中毒。此外，在治疗过程中，虽然反复发生酮症，但这期间的血糖和HbA1c都比较正常。因此，这个酮症可能和1型糖尿病没有太大关系，因为糖尿病酮症的基本条件是高血糖，而该患者考虑是正常血糖的酮症，有以下特点：如妊娠患者由于有妊娠反应，吃的比较少，脂肪分解会产生酮体。即使没有糖尿病的怀孕妇女，有妊娠反应时也有可能出现酮症。另外，这类患者排尿较多，喝水较多，高糖可以随尿液排出。所以该患者的酮症可能是由于妊娠反应，吃的比较少，恶心、呕吐，出现酮症。治疗方面建议：首先，饮食上应少食多餐，主食量可在5-6两，规律运动；其次，给予少量胰岛素治疗；加强血糖监测，空腹血糖应控制在4-6mmol/L，餐后2h血糖控制在8mmol/L以内，可以定期检测HbA1c；此外，该患者不适宜应用二甲双胍等口服降糖药物治疗。
2.目前没有证据证明患者有其他疾病，但要观察酮体与腹痛的关系。若每次出现酮体时，有上腹部绞痛，酮症纠正后，腹痛减轻，则可能与酮症有关，因为酮症可以引起急腹症的表现。反复出现酮症对胎儿不利。此外，还要预防感冒，因为感冒可能会引起胰岛功能的严重破坏，出现暴发性糖尿病，与病毒感染有关。同时，还需检查眼底和微量白蛋白，若这些都正常，预后还是比较好的。
