反复氯胺酮静脉注射联合抗抑郁药物治疗难治性抑郁...-2
入院体格检查：身高159cm，体重50kg。辅助检查：血常规、生化、甲状腺功能、头部MRI、胸部CT、心脏+腹部+妇科彩超、心电图未见异常。心境障碍问卷（MDQ）得分4分，排除双相情感障碍。基于结构化第4版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV)，诊断为复发性抑郁障碍、目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作，并排除了人格障碍。
使用剑桥成套神经心理测试软件（CANTAB）测试患者认知功能，测试时点为入院时、住院4周及出院后3个月。使用汉密尔顿抑郁量表-24项版本（HAMD-24） 和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估住院和出院后的抑郁和焦虑症状。
入院后具体治疗如下：每天早晨服用文拉法辛缓释胶囊最大剂量225mg和艾司西酞普兰片最大剂量20mg。与患者及家属沟通，充分知情同意后，给予氯胺酮治疗。在心电监护下，以5L/min的速度用面罩给氧，开始静脉注射氯胺酮（0.5 mg/kg）配20ml生理盐水于20秒内注射完毕。治疗后患者血压升高到180/110mmHg，心率为130次/分。10分钟后，患者苏醒，并在手术室留观1小时。第一次氯胺酮治疗后，患者抑郁症状无改善：HAMD-24为36分，HAMA为21分。
1周后，给予每周2次氯胺酮静脉注射，连续4周治疗，共计8次静脉注射。每次注射为亚临床剂量（1mg/kg），注射时间为1分钟。注射被安排在每周相同的两天和相同的时间开始，以尽可能保持治疗的一致性。每次注射后，血压波动范围为170-190/97-115mmHg，心率波动范围为125-135次/分，氧饱和度波动范围为94%-98%。患者这些生命体征在没有任何临床干预的情况下自动迅速恢复正常。但每次注射后，患者都存在感觉周围东西不真实的现实解体症状，该症状在40-50分钟后自行消失。
2次注射以后，患者的抑郁症状减轻了50%，但不稳定，第二天早上病情反复。第3次注射后抑郁症状有所减轻。最后一次注射后，患者的HAMD-24评分为8分，HAMA评分为11分（具体评分见表4）。在氯胺酮静脉注射的同时，每天早晨服用文拉法辛缓释胶囊225毫克和艾司西酞普兰片20毫克。入院9周后，患者好转出院。
表4 不同剂量氯胺酮使用时间点及量表评估
HAMD-24: 汉密尔顿抑郁量表24项版本; HAMA: 汉密尔顿焦虑量表; HAMD-24和HAMA于氯胺酮静脉注射后1小时评估
表5 入院时和2018年各个时间点的认知评估情况
备注: a） 越高提示认知功能越好；b） 越低提示认知功能越好。
此后6个月的门诊随访中，患者没有出现自杀或抑郁症状，能够正常工作。抗抑郁药物仍为每天早上服用文拉法辛缓释胶囊225毫克和艾司西酞普兰片20毫克。
