一例高龄难治性抑郁症病例分析
病例
R先生，95岁，罹患复发性抑郁障碍，此次因抑郁症状持续6周就诊，主要症状包括抑郁心境、无望、愉快感缺乏、焦虑及失眠。此外，患者还存在厌食，体重下降9.1kg，总体健康状况呈快速恶化的趋势。
精神检查提示，患者存在严重的精神运动性激越，心境不良，哭泣，以及与心境协调的妄想，否认自杀观念。量表测查显示，MMSE总分14（满分30），HAM-D总分21。然而，医生认为上述得分并不能准确地反映患者的实际情况，因为患者在谈话过程中避重就轻，并不合作。躯体检查无显著阳性发现。既往用药包括安非他酮、艾司西酞普兰及利培酮，上述药物均未能改善患者本次的抑郁症状。
入院时，首先给予患者米氮平15mg/d，喹硫平25mg/d，旨在同时改善其抑郁心境、失眠及体重下降。然而，患者属于超高龄患者，其抑郁症状已严重危及躯体健康，因此需要更紧急的干预，这一状况也令医疗团队颇为纠结。
针对该患者，你会推荐以下哪种治疗方案？
A. 抗抑郁药加量
B. 维持当前治疗
C. 深部脑刺激（DBS）
D. 电休克治疗（ECT）
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经过慎重考虑，医疗团队推荐患者接受ECT治疗，以快速缓解抑郁症状。讨论潜在收益及风险后，患者同意接受ECT治疗。继续使用米氮平，停用喹硫平，之后开始ECT治疗。
讨论
除横断面的症状外，患者既往对抗抑郁药应答不理想，目前病情呈急剧恶化的趋势，临床也需要加以考虑。出于对跌倒及过度镇静的担心，医生希望避免使用更高剂量的药物；其临床经验及循证学证据提示，电休克治疗是这一年龄群体最适合的治疗手段。
再次指出，ECT并无绝对禁忌证。近年来，ECT的使用率处于波动中；造成这一现象的原因很多，但与ECT本身的疗效及可及性无关。此类治疗所面临的另一个问题在于“名声不好”。
一些精神科医师不愿意针对老年患者使用ECT，主要是因为担心潜在的神经认知副作用、躯体并发症及麻醉风险。然而在美国，老年抑郁患者接受ECT治疗的比例反而高于年轻患者。相比于药物，ECT往往能带来更显著的快速改善。
ECT对于老年患者安全有效
大量研究显示，对于老年抑郁患者而言，ECT是一种快速、安全、有效的治疗手段。抑郁的总体治愈率在50%至70%之间，而单用ECT治疗老年抑郁时的有效率为90%。事实上，年龄较大反而可以预测ECT的快速起效，其他预测因素包括存在精神病性症状及病程较短。
药物联合ECT治疗时，包括85岁以上患者在内的高龄抑郁患者在日后复发的次数较单用药物更少。即便存在躯体疾病或认知损害，老年患者对ECT的应答水平及耐受情况也与相对年轻的患者相当，老年患者的认知下降甚至较年轻人更轻。既往证据显示，90岁以上且病情较为复杂的抑郁患者，包括难治性抑郁，伴有精神病性特征，以及卒中后抑郁，经常可以对ECT治疗产生确凿的应答。
ECT技术也影响患者的应答率，电极放置方式及刺激参数可影响ECT治疗的疗效及安全性。例如，相比于双侧电极放置，右单侧ECT的认知副作用更轻，而双侧放置可能更有效。然而，右单侧ECT的疗效对剂量更为敏感，有时疗效不佳与电量不足有关。一项双盲随机对照研究显示，使用较高电量时，单双侧ECT疗效相当。若单侧ECT疗效不佳时，可考虑双侧ECT。ECT也可用于预防老年抑郁复发；相比于突然停用，逐渐延长ECT的时间间隔更有效。
ECT的适应证
ECT的常见适应证包括严重抑郁、自杀风险、躁狂、精神病性障碍、紧张症、恶性综合征等。对于老年人而言，ECT最常见的适应证为伴忧郁特征、精神病性症状或自杀观念的难治性抑郁。相比于年轻人，老年人由于存在一些年龄相关的药代动力学变化，可能难以耐受抗抑郁药的某些副作用，如抗胆碱能效应及致低血压效应。然而，即便考虑了躯体共病、病程、难治程度及症状严重度等因素，ECT对于65岁以上老年人而言仍是一种快速安全的治愈手段。
若患者存在以下情况，则优先考虑ECT治疗：既往对ECT应答良好；患者对ECT有所偏好；病情需要快速缓解，如自杀、紧张症、脱水、营养不良，或药物疗效跟不上时。对于＞85岁的患者而言，使用ECT似乎存在安全顾虑；事实上，此年龄段的任何治疗均有风险，而ECT的死亡率低于其他治疗。即便患者共病卒中、脑动脉瘤、伴缺血或心律不齐的心血管疾病、痴呆、骨质疏松等，若操作得当，ECT同样安全有效。
认知副作用
针对ECT认知副作用的报告并不一致。一些研究显示，接受ECT后，严重老年抑郁患者的认知表现较前改善或无显著变化；还有研究显示，即便治疗过程中可能出现MMSE得分的下降，但在ECT治疗结束时，老年患者的MMSE得分通常可以回到基线水平。
目前，随着ECT操作技术的不断进步，老年抑郁患者在接受ECT治疗时，通常仅会出现一过性轻度认知副作用，受影响的认知域包括注意范围、定向力及精神进程的速度等。医生应开展必要的认知测查，以监测患者在治疗前后的精神状态变化。通过控制治疗频率（如每周2次），采用右单侧电极放置，以及使用超短脉冲刺激等手段，ECT对认知的影响可进一步降低。
老年患者的年龄与ECT相关认知损害的程度无关，而发作后重定向所需时间更长者的转归更佳。
跌倒是ECT的又一重要副作用：纵向队列研究显示，ECT患者的跌倒发生率可高达13%。ECT治疗期间发生跌倒的高危因素包括治疗次数多及共病帕金森病。
病例后续
患者接受了8次右单侧超短脉冲ECT，波宽为0.3ms；电量进行了个体化滴定，强度为6倍惊厥阈。
3次治疗后，患者的心境及情绪开始改善，MMSE得分升高至28分，逐渐变得开朗，焦虑较前减轻，信心、食欲及睡眠改善，且无显著并发症。8次治疗后，患者的情感症状完全消失，HAM-D总分＜5，且无任何程度的认知损害。
结语
随着社会的老龄化，老年抑郁正在得到越来越多的关注。由于种种原因，尤其是安全性考虑，ECT在老年患者中的使用存在顾虑；然而，有证据显示，ECT在45-85岁群体中的有效率显著高于18-45岁群体。目前常用的精神科药物总体安全有效，但对于药物治疗无效或无法耐受的老年抑郁患者，应主动考虑ECT治疗，而非将其作为各种药物治疗失败后的最后选择。
信源：Narang P, et al. A 95-year-old man with treatment-resistant depression. Current Psychiatry. 2018 January;17(1):49-53
