脊柱痛风致脊神经损伤病例报告
痛风病是临床上比较常见的一种疾病，主要以嘌呤代谢异常导致机体发病，发病率约0.2%~0.4%，男性多于女性。临床特点为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积，主要损伤关节、滑囊、肾脏、肌腱、韧带及其他组织。近期的一项研究表明：临床上伴有和不伴有临床症状的脊柱痛风在痛风发病率中可占到14%。脊椎痛风发生的年龄大多在45～80岁之间，＜45岁的年轻人较罕见。目前脊柱痛风导致脊髓损伤的临床相关报道较少，发病原因仍不明确，考虑与负重损伤及温度有关，因腰椎负重大，易损伤，故脊柱痛风多发生于腰椎，颈椎次之，胸椎少见。本院收治疗一名年轻腰椎痛风导致神经损伤的患者，现报告如下。
病例报告
患者，男性，27岁，以“腰痛伴左下肢放射性疼痛44d”为主诉于2015年11月14日入院。患者既往有痛风病史3余年，间断服用“别嘌醇片”，治疗不规范。体格检查：颈椎生理弯曲变直，腰部椎旁肌紧张，各棘突及棘间压痛、叩痛，活动受限。L4/5压痛伴左下肢放射性疼痛，左侧直腿抬高试验（+）：50°，左侧小腿内外侧、足背外侧及会阴区感觉减退。左侧踝关节背伸肌力3级，母趾背伸肌力3级。腹壁反射、提睾反射正常，肛门括约肌反射正常。四肢各关节（双肘关节、第一跖趾关节）可见多发痛风结节。四肢主动活动范围良好。入院后给予完善各项检查。
实验室检查：尿素氮5.4mmol/L，肌酐68.0μmol/L，尿酸642μmol/L，葡萄糖：6.1mmol/L，白细胞计数12*109/L，血沉6mm/h，C-反应蛋白：77.4mg/L，HLA-B27>40u/ml，类风湿因子：41IU/ml。影像学检查：X线片显示“L4椎弓根骨质破坏，L5椎弓根双侧峡部裂”（图1a）。腰椎CT平扫+重建显示“L4双侧椎弓骨质破坏；L5双侧椎弓根峡部断裂，L4/5椎管内病灶侵犯，椎管狭窄”（图1b）。腰椎MRI示“L4附件骨质信号不均匀，边界清，周围软组织肿胀，增强扫描病变区未见明显强化，周围软组织可见轻度强化，病变平面椎管狭窄，神经受压”（图1c）。术前评分：VAS腰痛评分6分，VAS下肢疼痛评分7分。JOA评分（15分）3分。
经术前充分准备，按照脊柱痛风为首选诊断处理，不排除腰椎肿瘤的可能，因此拟定气管插管全麻下手术治疗，手术方案拟定：（1）腰椎痛风病灶清除、椎管减压、椎弓钉固定、植骨融合术；（2）腰椎肿瘤病灶清除、椎管减压、椎弓钉固定、植骨融合术。术中所见广泛的“白色泥沙样”结晶物如图1d、e，包括腰椎双侧关节突（L3/4、L4/5、L5/S1），关节面、关节囊、黄韧带、后纵韧带及腰椎骨，考虑为炎性刺激所致，极易出血，手术出血量约800ml。术后病理：组织内大量结晶样物质并钙化，伴有肉芽组织生成，符合痛风结节样改变如（图1g、h）。术后患者神经损伤症状明显好转，左下肢放射性疼痛完全消失，左侧直腿抬高试验阴性，感觉减退区较术前好转。尿酸在术后3d恢复正常。术后2周：VAS腰痛评分2分，VAS下肢疼痛评分1分，JOA评分（15分）10分；术后3个月：VAS腰痛评分0分，VAS下肢疼痛评分0分。JOA（15分）13分；术后9个月：VAS腰痛评分0分，VAS下肢疼痛评分0分，JOA（15分）14分，仅部分肌力未恢复正常。随访期间未出现新的并发症。
讨论
因脊柱痛风在年轻人的发病很罕见，该疾病对组织结构的侵袭性破坏及检验学上多种异常的特点，很容易造成误诊，临床上应注意与感染及肿瘤相鉴别。本例患者影像学上可以看到腰椎病灶周围组织的侵袭破坏，包括骨质及软组织的侵袭破坏，与肿瘤导致的侵犯相似，但碱性磷酸酶正常，与脊柱肿瘤诊断不相符合。实验室检查存在异常指标，如白细胞计数、C-反应蛋白、类风湿因子均增高，有感染的表现，但血沉及体温均正常，这与感染相违背，因此脊柱痛风的临床表现有肿瘤及感染疾病的表象，但没有肿瘤及感染疾病的实质。
脊柱痛风的诊断较为困难，常规的辅助检查如X线平片、CT、MRI对于脊柱痛风的诊断均无特异性。双源CT双能量成像技术的出现对脊柱痛风的诊断有很大意义，可明确显示尿酸盐结晶沉积，尤其是痛风早期有较高的检出率，可作为痛风筛选的常规检查项目。关于脊柱痛风的诊断要全方面考虑，对于既往有高尿酸痛风病史患者要格外重视。Jegapragasant等认为对于有腰背痛或神经压迫症状的患者，若患者有痛风病史，特别是有全身多发结节，高尿酸血症，特征性影像学改变时，应高度怀疑脊柱痛风。
本例患者发病急，病程短，并且短时间就造成神经损伤导致肢体感觉、运动功能障碍，因此作者认为痛风石对神经损伤的速度可能要快于其他疾病。痛风的急性发作所造成神经损害时间越长，术后恢复时间可能越长，所以应早期诊断、早期治疗。这种损伤致病的主要原因考虑：尿酸盐结晶石的快速形成所致的机械性压迫及自身产生的化学炎性因子的刺激导致周围组织严重的炎性反应，从而进一步造成神经的损害及周围组织的侵犯破坏。对于早期无神经损伤的患者以保守治疗为主。常规治疗方案为非甾体消炎镇痛药物（布洛芬）+碱化尿液（碳酸氢钠）+降低尿酸（秋水仙碱）。对有神经损伤症状的患者手术为首选方案。主要的治疗方案采取腰椎后路减压、椎弓根钉固定、融合，此方案安全有效。
腰椎痛风导致神经损伤较为罕见，病例较少，临床参考经验少，我科在此例患者治疗时对其的认识并不全面。经后路手术虽然能够较好的达到治疗效果，但患者较年轻，手术破坏较大，恢复时间长，且融合后腰椎部分功能丧失，对日常生活造成一定的影响。回顾分析此例患者，因术中所见造成神经压迫损伤的主要是尿酸盐结晶石，均匀以“泥沙样”物存在，术中单纯应用生理盐水冲洗即可去除部分结晶石。尽管病灶侵犯较为广泛，但病灶清理并不是特别困难，因此作者提出设想，术前可行穿刺活检，明确诊断，排除肿瘤、感染等前提下，可以在椎间孔镜下单纯减压。目前的腰椎间孔镜技术可以达到椎管内270°范围的减压，去除结晶石，清除神经周围压迫，术后配合药物治疗，也有可能达到理想的效果。
