脊柱良性脊索细胞瘤病例分析
2013年，良性脊索细胞瘤被世界卫生组织（WHO）纳入骨与软组织肿瘤类别，与脊索瘤同属脊索源性肿瘤。目前医学界对脊索瘤的认识相对较多，认为其作为一种低度恶性肿瘤，有一定侵袭性，外科手术为目前唯一有效的治疗方式，预后相对较差。而关于良性脊索细胞瘤的报道较为罕见，仅偶有个案报道。就目前文献报道的病例而言，良性脊索细胞瘤病灶较局限，很少出现明显症状，也不易通过影像学检查被发现，偶在尸检、体检或外伤检查时被发现。因目前对良性脊索细胞瘤了解不够充分，故其治疗方式尚存争议。
部分学者认为，患者只需定期观察随访，无需手术治疗。另一部分学者认为，对于症状持续存在、有恶变可能或与脊索瘤病灶共存的良性脊索细胞瘤，均需手术治疗。此外，良性脊索细胞瘤与脊索瘤在影像学和病理学上具有一定程度的相似性，因此两者的鉴别诊断存在一定难度。
我们报道上海长征医院收治的3例良性脊索细胞瘤病例并回顾相关文献，以强化对良性脊索细胞瘤的认识，探讨适合的治疗方式。
病例介绍
选取上海长征医院收治的3例病理确诊为良性脊索细胞瘤的病例，患者的临床表现、实验室检查结果及影像学资料完整。因症状明显，患者均接受手术治疗，术后定期随访。
病例1，女，42岁，因腰背部酸痛5年余就诊。胸腰段正侧位X线片示一片状低密度区，MRI检查示T12椎体内不规则异常信号影，长径约2．5CM，T1W1呈低信号，TW1呈等高混杂信号，增强扫描结果示延迟期有轻度强化，考虑为T12椎体肿瘤。入院后行后路T12椎体肿瘤切除内固定重建术，术后病理检查确认为“良性脊索细胞瘤”，随访26个月未见肿瘤复发。
病例2，女，43岁，因“左肩部疼痛伴颈部僵硬感3月余”就诊。椎动脉CT血管成像（CTA）检查结果示枢椎密度不均，局部有片状低密度影。MRI检查结果示枢椎齿状突及椎体局部有片状长T1长T2为主混杂信号影，增强扫描结果示斑点状强化。活组织检查病理诊断确认为“良性脊索细胞瘤”。因不适症状经止痛等对症治疗未见好转，故在全麻下行前后联合入路颈椎肿瘤切除重建内固定术，术中见C2椎体骨质硬化。术后患者疼痛及僵硬感缓解，随访30个月未见肿瘤复发。见下页图1。
病例3，男，17岁，因“腰骶部疼痛3月余，加重2月余”就诊。MRI检查示L5椎体内一不规则长T1长T2为主的混杂信号，增强扫描未见明显强化，影像学诊断考虑肿瘤。患者行后路L5椎体肿瘤切除重建内固定术，术后病理检查确认为“良性脊索细胞瘤”，随访47个月未见肿瘤复发。
讨论
脊索形成于妊娠第3周，来源于胚胎的外胚层结构。其主要功能是诱导髓板和脊柱形成，为中轴骨发育提供支撑。妊娠6个月时，椎体和椎间盘的脊索逐渐退化，在1～3岁消失，很少持续存在到成年期，并最终形成由水、Ⅱ型胶原蛋白及聚集蛋白聚糖组成的髓核，其残留物偶而会在椎间盘处被发现。如果退化过程中受到干扰，脊索细胞也可能存留于其他部位，如颅底和骶尾部。残留物通常不引起症状，也相对较小，直径为数μm，也可达3．5CM左右。如脊索细胞进一步增殖，可发展形成脊索瘤及良性脊索细胞瘤。由于良性脊索细胞瘤发展较慢，侵袭性较弱，不易被发现，故相关报道较少。值得注意的是，该肿瘤的尸检检出率约20％，可见其发病率并不低。
有关良性脊索细胞瘤的命名一度存在争议。10余年前，该肿瘤曾被称为椎体“巨大脊索错构瘤”、“椎体巨大脊索瘤”。然而，脊索残留物可见于胎儿和婴儿椎间盘，却罕见于椎体，这与尸检发现部分良性脊索细胞瘤发生于中轴骨的情况矛盾。故学者们认为其应发生在出生后，不宜被称为“脊索瘤”。同时，错构瘤通常被定义为过度生长的成熟细胞或组织构成的良性瘤样结节，而脊索组织并非成熟组织，故也不宜被称为“错构瘤”。Yamaguchi等认为，良性脊索细胞瘤的病灶类似内生软骨瘤，兼有肿瘤和错构瘤的特点。因其生长速度缓慢，直径达数CM仍不会造成骨质破坏，而呈良性表现，故认为脊索增殖区更适合被称为良性脊索细胞瘤。2013年，WHO正式将良性脊索细胞瘤纳入骨与软组织肿瘤的脊索相关肿瘤分类中。
最近，有研究提出非典型脊索细胞瘤的观点。该研究报道了4例病例，均有良性脊索细胞瘤的病理学特征，但其中3例显示骨皮质破坏和极轻微的软组织侵袭现象，2例有瘤灶的黏液状改变，影像学和病理学特征与良性脊索细胞瘤和脊索瘤均不完全符合，随访未见肿瘤明显进展。由于目前非典型脊索细胞瘤病例较少，肿瘤的良恶性程度尚不明确，该分类还需更多的病例支持。
穿刺活检结果及临床和影像学表现通常可以作为良性脊索细胞瘤的诊断依据。然而，由于该肿瘤与脊索瘤在临床、影像学及病理学表现上均有一定的相似性，且相关报道不多，故诊断经验不足，对两者做出准确的鉴别诊断仍较为困难。部分病例因被误诊为脊索瘤而接受手术治疗，但病理检查结果却显示其为良性脊索细胞瘤。
良性脊索细胞瘤的分布与脊索瘤基本一致，枕骨斜坡及骶尾部均为常见部位，颈椎和腰椎次之。2004年，Yamaguchi等在100例尸检中发现20例良性脊索细胞瘤病例，其中11．5％的肿瘤位于斜坡处，12％位于骶尾部。
良性脊索细胞瘤多数不会产生临床症状，故偶于尸检时被发现。其最常见的症状是疼痛，可持续数月，甚至数年。是否出现其他症状，如运动受限、麻木、僵硬等，则与瘤灶的位置及大小相关，没有特异性。肿瘤较大时可能引起局部压迫症状。Ma等报道的11例患者中，9例患者出现不同程度的疼痛症状。本研究报道的3例病例，主要症状也是疼痛，其中病例2还伴有颈部僵硬感。脊索瘤有一定侵袭性，病灶通常较大，疼痛和肿胀等症状也较明显，患者的神经功能易受损且可能因疾病进行性加重最终导致功能丧失。然而，上述临床表现并没有特异性，脊索瘤患者早期可以没有症状或者症状较轻，而良性脊索细胞瘤患者病灶较大时也可产生较严重的症状，且症状可能进行性加重，故只依据临床表现难以鉴别两者。
从影像学角度来看，良性脊索细胞瘤和脊索瘤最主要的区别在于，后者会有较为明显的骨小梁破坏及对软组织侵袭和浸润的表现，增强扫描检查常见强化影。而前者的X线片和CT检查，不会表现出特异性改变，而仅表现为骨质硬化；MRI检查表现为T1低信号和T2高信号，且通常不会有骨组织破坏、软组织侵袭和溶骨性改变等。
脊索瘤的病理检查结果为镜下可见上皮样细胞，胞质内含有大量空泡，部分区域细胞的界限消失，形成黏液状合体。大量空泡细胞和黏液形成是该病的病理特征。良性脊索细胞瘤镜下可见大量脂肪样空泡细胞，却未见黏液状细胞间基质，细胞核偶见轻度异型，受累骨小梁常发生硬化，通常椎体的骨皮质边缘不发生破坏，周边软组织也不会受到侵袭。两者的免疫组化检查结果基本相同，Brachyury蛋白、S100蛋白、上皮膜抗原和低分子量角蛋白等均呈阳性。
目前，病理检查是良性脊索细胞瘤诊断的金标准。临床上常依据穿刺活检结果辅以临床及影像学表现确诊。由于缺乏经验，良性脊索细胞瘤易被误诊为脊索瘤或其他疾病。Yamaguchi等报道了7例病例，经穿刺活检确认4例为脊索瘤，1例为骨坏死，其余2例经临床诊断确认为骨坏死和骨内良性病灶。5位患者均接受手术治疗，最终诊断均为良性脊索细胞瘤。可见病理诊断也未必完全准确。Nishiguchi等对38例病理诊断为脊索瘤的患者资料进行回顾性分析，根据影像学检查结果，发现其中5例为良性脊索细胞瘤。
另外，良性脊索细胞瘤有转变为脊索瘤的可能。2002年，Yamaguchi等报道了第1例经病理检查证实为由良性脊索细胞瘤转化而来的典型脊索瘤病例，其骶骨标本中可见良性脊索细胞瘤紧邻脊索瘤，据此认为良性脊索细胞瘤与脊索瘤是同一疾病的不同时期。2005年，Yamaguchi等再次报道2例病例，尸检结果发现，患者尾椎中同时存在良性脊索细胞瘤和初期脊索瘤。2007年，Deshpande等首次尝试在骶骨的脊索瘤标本中查找证据。最终发现，82例病例中，6例（7％）为脊索瘤与良性脊索细胞瘤比邻存在，据此推测，良性脊索细胞瘤可能是脊索瘤的前体。
Arain等和Terzi等各报道了1例良性脊索细胞瘤与脊索瘤共存的案例，活检结果证实为良性脊索细胞瘤，因症状持续，行手术治疗，术后发现标本内良性脊索细胞瘤与脊索瘤共存。良性脊索细胞瘤与脊索瘤有很多相似表现，由于目前报道的多为两者共存病例，经严密随访发现良性脊索细胞瘤向脊索瘤转变的病例极少，故两者的关系仍有待进一步研究证实。
关于良性脊索细胞瘤的治疗，部分观点认为其是一种良性肿瘤，恶变机率小，可长期随访观察，而不应过度治疗，且手术、放疗、化疗可能带来一系列不必要的并发症。Yamaguchi等报道了5例患者，因被诊断为脊索瘤，手术治疗后1位患者死于并发症。也有文献报道，良性脊索细胞瘤有恶变风险，且部分病例症状较严重，甚至无法缓解，需手术治疗。Arain等报道了1例经病理检查证实为L3～L4良性脊索细胞瘤病例，随访3年，病灶未见明显进展。然而由于疼痛症状持续存在，且影像表现与良性脊索细胞瘤的表现不符，故考虑其可能恶变。最终，该患者接受了手术结合全程放疗的治疗，手术方式为分期的前后联合入路肿瘤切除重建术。术后病理检查显示，在L3～L4区域出现良性脊索细胞瘤转变为脊索瘤的情况。此外，手术等方式还用于缓解患者的疼痛等症状。Haasper等报道了1例27岁的患者，有慢性腰背部疼痛和右侧臀部肌肉抽搐等症状，影像学检查显示其尾骨有囊性占位。疼痛视觉模拟评分9～10分，经局部封闭治疗后疼痛不能缓解，最终患者接受手术治疗。手术方式为经后入路完整切除尾骨，随访2年未见复发。Ma等报道了11例诊断为良性脊索细胞瘤的病例，这是目前报道案例最多的文献。其中，9例存在疼痛症状，4例发生楔形骨折，10例接受了不同方式的椎体重建和固定术。经随访，9例患者未出现复发和转移。由此认为，良性脊索细胞瘤的治疗措施应因人而异。有慢性疼痛和椎体骨折的患者，可能需手术治疗。
Terzi等报道了1例通过穿刺活检诊断为良性脊索细胞瘤的病例。患者由于疼痛较为严重，同时其影像学检查结果有可疑改变，最终接受了手术治疗，手术方式为整块切除。切除标本经病理检查证实为良性脊索细胞瘤与初期脊索瘤共存，术后随访20个月未见肿瘤复发。该报道认为，尽管保守的手术方式可在一定程度上减少并发症，但同时也可能造成肿瘤病灶中的脊索瘤细胞不可预料地播散。对伴有脊索瘤的良性脊索细胞瘤患者，首次手术结果证实为边缘阴性是影响预后的主要因素，应尽量避免手术治疗不彻底。
本报道中的3例患者均有较明显的症状，经手术治疗后症状缓解，平均随访34个月未见肿瘤复发。结合其他文献报道分析，我们认为，针对良性脊索细胞瘤的治疗，应首先明确诊断，在充分评估患者的临床表现、全身状态及肿瘤影像学表现的基础上，选择合适的治疗方案。对于没有症状、影像学无侵袭性改变及穿刺活检未见明显恶性成分的病例，建议采取相对保守的治疗方式。对于局部症状持续存在且经保守治疗无明显改善，影像学检查结果显示瘤灶变大等特征性改变，病灶区发生病理性骨折、神经压迫等并发症，或怀疑有恶变可能，均应考虑采取手术治疗。
结论
良性脊索细胞瘤是一种临床上较为罕见的良性肿瘤，由于相关报道较少，其发生机制尚不明确。其在好发部位、临床及影像学表现等方面，与脊索瘤具有一定的相似性，因此通常将病理诊断作为两者鉴别诊断的重要依据。良性脊索细胞瘤治疗方式的选择依据，应该是全面评估后获得的疾病情况、患者的临床和影像学表现及良性脊索细胞瘤转变为脊索瘤的可能性。对于症状持续存在、病情较为严重、影像学或穿刺活检发现有异常改变的患者，建议早期接受手术治疗。
