左侧膝、踝关节大部离断伤病例分析
临床资料
患者，男，36岁，因车祸致左小腿近段及踝足部大部分离断1h，于2016年7月21日入院(见图1A、B)。查体:左膝至踝可见多处创口，大量断裂肌腱及骨片外露，创面污染严重，左小腿及足部皮肤苍白、皮温低，足背动脉搏动未扪及，左膝以下平面活动严重障碍并伴麻木感。急诊手术室探查:左小腿近端15CM左右横行创口，左胫腓骨近端粉碎性骨折，胫骨平台内下至外上斜行骨折，髌韧带断裂，前、后交叉韧带断裂，内外侧、后侧关节囊破裂，外侧副韧带断裂，腘绳肌断裂，腘动脉搏动仍可探及；左踝关节前缘、外缘可见橄榄形创面，软组织暴露，伸趾肌断裂，胫前肌断裂，足背小动脉、静脉、神经断裂，踝关节前缘关节囊完全破裂，后踝空虚，Thompson试验(+)。
手术处理:稳定生命体征后，立即在全身麻醉下彻底清创，清除坏死组织，对于界限不清的组织予以姑息性保留；同时行左小腿近段清创探查以及髌韧带修补术，左胫骨近端骨折块暂予外固定支架固定、左踝关节清创探查及部分可修复肌腱吻合。术毕将患踝石膏固定于跖屈位。3周后行二期手术，全身麻醉下取左腘窝S形切口20CM，复位骨折块后予以钢板、胸骨钢丝固定，空心加压螺钉固定后交叉韧带止点，术中继续取左跟腱后方纵行切口9CM，发现左跟腱挛缩明显两断骨端分离达6CM，行左跟腱延长术(倒“V-Y”腱成形法)及撕脱跟骨结节复位铆钉内固定术。术毕考虑切口皮肤情况未予石膏固定，住院期间指导患者行膝、踝关节屈伸活动。
术后X线片显示骨折块复位良好(见图1C、D)。5个月后来院拆除外固定支架，腰麻下取左膝外侧上部纵行约5CM切口，取出髂胫束中间半束后翻转180°，空心加压螺钉固定起点，髂胫束两侧用肌腱缝线严密缝合。继续取左膝外侧下部纵行4CM切口，直至胫骨上部，用血管钳贯穿左膝外侧双切口，将翻转的髂胫束用空心加压螺钉固定于左胫骨上部。术后所有切口甲级愈合，肢端无坏死。三期术后5个月左下肢内翻畸形基本纠正(见图1E、F)，左膝关节屈伸活动可，左膝无交锁肿痛，爬楼下蹲稍困难，重劳动时可见不稳定。Lysholm膝关节功能评分73分。左踝关节背伸差，活动肌力Ⅴ级，左下肢长度与健侧相比缩短约1.5CM，局部皮肤无麻木不适，左足趾末梢血运好。患肢跛行，Kofoed踝关节功能评分68分(为差)。
讨论
临床中单纯的小腿大部离断伤和足踝大部离断伤比较常见，但膝、踝关节同时接受高能量伤害出现离断伤少见报道。这种情况下，一般行一期保肢，彻底清创，简单外固定，将开放骨折转为闭合骨折，二期行切开复位内固定手术治疗。
