一例左侧高位颈静脉球并传导性聋病例分析
病例简介
患者，女，50岁，以“左耳听力下降伴搏动性耳鸣”为主诉于2013年4月12到我院门诊就诊，专科检查：耳内镜下见左耳鼓膜完整，松弛部略内陷，鼓膜前下象限呈紫红色（图1）。
图1 鼓膜前下象限呈紫红色
鼻内镜检查：鼻咽部见腺样体残留，约占鼻咽部1/2，双侧咽鼓管咽口略受压，双扁桃体Ⅲ°大，电测听：左耳传导性聋曲线，气骨导间距：（0.25， 0.5， 1.0， 2.0，4.0 kHz）平均为22dBHL，右耳听力曲线正常。声导抗（226Hz）：左耳“C”型曲线，且曲线有切迹，鼓室压力为-260da-pa。
颞骨CT显示： 左侧鼓室下壁骨质部分缺如，颈静脉球突入鼓室 （图2， 图3），上鼓室见少许软组织影。颞骨增强CT显示：左侧鼓室下壁骨质部分缺如，颈静脉球突入鼓室， 颈静脉球及突入鼓室部分均匀强化，上鼓室见少许软组织影（图4），MRI显示（T2）：左颈静脉球扩大，为血流信号，未见占位效应（图5）。
图2（颞骨CT水平位）及图3（冠状位）：左侧鼓室下壁骨质部分缺如， 颈静脉球突入鼓室；图4 颞骨增强CT显示：左侧鼓室下壁骨质部分缺如，颈静脉球突入鼓室，颈静脉球及突入鼓室部分均匀强化；图5 左颈静脉球扩大，为血流信号，未见占位效应。
入院诊断：1、左侧高位颈静脉球；2、腺样体肥大；3、慢性扁桃体炎；4、慢性中耳炎。
患者入院后在全身麻醉下行鼻内镜下腺样体切除术及双扁桃体切除术，术中经过顺利，解除咽鼓管咽口压迫状态，左侧中耳未行手术，术后1半年后复查左耳听力气骨导间距缩小至15 dB HL以内，声导抗仍为“C”型曲线，鼓室压力为-160 dapa。搏动性耳鸣仍存在。1年后随访鼓膜及声导抗检查与半年前无明显变化。
讨论
高位颈静脉球突入鼓室并引起传导性聋在临床上罕见，可伴有搏动性耳鸣或不伴有搏动性耳鸣。有时会因为鼓膜穿刺或鼓膜切开等操作引起致命性大出血，最早见于1914年Page为1例10岁儿童鼓膜切开时引起致命性大出血的报道。
随着影像学检查技术的进步，可以为正确诊断及处理提供重要的依据。Overton等研究257块颞骨的连续切片发现，6％的颞骨中颈静脉球升高到鼓环水平，Wadin从放射学角度研究认为，颈静脉球升高到圆窗龛平面即可确诊为颈静脉球高位，其上缘至内听道下唇垂直距离＜2 mm。
在CT片上表现为以下几种改变：①颈静脉球窝自下部进入鼓室，颈静脉球表面覆盖有薄骨质；②颈静脉球窝自下部进入鼓室，颈静脉球表面覆盖有不完整的骨质；③颈静脉球窝未进入鼓室但顶壁骨质缺损，颈静脉球自缺损处嵌入鼓室。
本病的诊断主要依靠完善的影像学检查，其中，影像学的检查尤为重要，不但能明确范围，而且能够判断其实质。高位颈静脉球主要与颈静脉球体瘤相鉴别，球体瘤在CT上可见骨质破坏，但在MRI上为非血流信号，呈 “胡椒盐”现象。
本例患者传导性聋，分析可能有以下因素共同构成，1、肥大的腺样体阻塞了部分1咽鼓管咽口，造成鼓室负压，引起听力下降；2、突入鼓室的颈静脉球与鼓膜接触，减少了鼓膜的有效震动面积；3、镫骨振动外淋巴液流动后，淋巴液在圆窗的缓冲门户消失或减弱，以至镫骨底板无法有效振动，导致基底膜振动减弱，引起传导性聋。
该患者引起鼓室负压主要是由于肥大的腺样体压迫了咽鼓管咽口，该患者进行了肥大分腺样体切除手术，解除了咽鼓管咽口的压迫情况，使鼓室负压得以缓解，听力不同程度有所恢复，但鼓室导抗图仍呈“C”曲线，欲再行咽鼓管球囊扩张术进一步改善鼓室压力，患者未同意。
高位颈静脉球并发传导性聋目前多主张避免盲目鼓室探查或鼓膜切开术，也不宜盲目鼓膜穿刺术，若盲目手术，有可能引起大出血，且提高听力效果较差。如果鼓膜内陷严重且有渗出液，应充分判断病变范围，行鼓膜造孔或置管，也可联合应用咽鼓管球囊扩张技术来平衡鼓室内外的压力，减少渗出液，也可能减少高位颈静脉球与鼓膜的接触，使得听力改善。
