一例颈肩部疼痛月余病例分析
患者，女，27岁，从事渔业买卖。主诉颈肩部疼痛1个月，双上肢疼痛半个月于2014年9月15日入院。患者入院前1个月出现颈肩部疼痛，有时呈痉挛性，并出现发热，体温39T，于北京某社区医院诊断为“落枕”，治疗（不详）10d后体温恢复正常。
发病第3天于北京某医院行颈椎电子计算机断层扫描（CT)检查未见异常。半个月前患者出现双上肢疼痛，就诊于新乐县医院，于2014年9月12日行颈椎核磁共振（MRI)检查示：“椎体间信号异常改变”。后转人我院。
入院查体：体温：36.6℃。全身皮肤、黏膜未查及感染灶，颈部活动受限，伸屈活动明显受限。颈后部压痛明显。双侧臂丛牵拉试验阳性。
既往体健，无脊柱外科手术史、无外伤史，近期未行医源性侵人检查，无糖尿病、肝硬化、艾滋病史，无结核病史，无长期类固醇药物应用史，无静脉药物滥用。
实验室检查：红细胞沉降率（ESR)57mm/1h，白细胞计数(WBC)8.59x109/L，中性粒细胞0.651，尿常规正常。血布鲁杆菌虎红平板凝集试验及布鲁杆菌试管凝集试验阴性，结核菌素试验阴性。
影像学检查：胸片正常。
颈椎X线片示：C5<6椎间隙变窄，椎体缘稍模糊，椎前软组织稍肿胀(图1A)。
颈椎CT平扫示：C5-6椎间隙变窄，相邻椎体缘可见不规则低密度影，边缘模糊，相邻椎体终板骨质破坏。
颈椎MRI示：椎前软组织弥漫性肿胀，C5-6椎间隙变窄，椎体骨质破坏，呈长T1长T2信号影，椎旁软组织肿胀，椎管狭窄。
印象：C5-6椎体炎性病变，考虑结核可能性大（图2A)。
诊断：颈椎间隙感染、颈椎结核？
考虑给予抗结核治疗和病灶清除术。术前予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四联抗结核治疗1周，期间予止痛对症治疗，颈部制动并严格卧床休息。
9月24日在全身麻醉下行颈前路病灶清除，自体髂骨椎间植骨融合内固定术（图1B)。术中彻底清除病灶后，用大量等渗氯化钠溶液反复冲洗病变椎间隙。
术中见C5>6颈前筋膜增厚，软组织肿胀，呈炎性反应，质地较脆，椎间隙破坏，部分椎体破坏，髓核退变、脱水，并有大量炎性渗出物，呈淡黄色，稀薄，未突破后纵韧带。
术中取炎性渗出物送细菌培养和药物敏感性试验。术中刮除组织送病理检查。术后继续异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四联抗结核治疗。
术后第5天细菌培养和药物敏感性试验报告：阴沟肠杆菌阳性，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、左氧氟沙星、庆大霉素等多种药物敏感。
术后病理报告：急、慢性炎症(图3)，免疫组化：CD56(-)、CD38(+)、CD138(+)、CD3(+)、CD20(+)、K(+)、x(+)、MUM1(+/-)。联系血液科排除脊柱多发性骨髓瘤的诊断。
10月8日北京康圣环球公司全血干扰素7检测试验回报阴性，进一步排除了合并结核分枝杆菌感染的可能性。
本院感染科会诊：考虑患者合并结核分枝杆菌感染可能性小，最后诊断为阴沟肠杆菌引起的原发性颈椎间盘炎。
本地区阴沟肠杆菌对链霉素敏感，停用异烟肼、利福平、乙胺丁醇，单药链霉素肌肉注射治疗至10月10日。
10月10日实验室检查：ESR58mm/1h;C-反应蛋白(CRP)2.88mg/L；WBC8.64x109/L；中性粒细胞0.533。10月12日患者出院。
术后随访5个半月，患者术前症状消失，未出现颈肩部疼痛、发热等不适。
术后5个半月复查：ESR11mm/1h；CRP0.5mg/L;颈椎X线片示：颈椎术后改变，椎间植骨已融合（图1C);颈椎MRI：C5-6椎体前方及椎体内可见内固定，相邻椎间隙模糊，余椎体附件结构正常，椎旁软组织无肿胀，结构清晰（图2B)。
讨论
椎间盘炎多发生于腰椎，以腰椎术后继发性感染多见。原发性腰椎间盘炎少见，多发生于儿童。成人原发性颈椎间盘炎临床罕见，由阴沟肠杆菌引起的成人原发性颈椎间盘炎尚未见文献报道。
颈椎间盘炎的临床特点为持续性头枕部及颈部痉挛性疼痛、僵硬，可伴有肩部及上肢放射性痛，夜间为重。45%的椎间盘炎患者会出现发热本例患者发病前10d有发热，颈肩部疼痛伴活动受限，符合椎间盘炎的表现。
椎间盘炎的病因尚不清楚，现主要有细菌感染、无菌性炎症和人体自身免疫反应三大病因学说大多数学者认为是由细菌感染引起的，多为血源性。
诱发因素包括近期的脊柱外科手术、外伤，医源性侵人检查，免疫功能低下（如糖尿病、肝硬化、艾滋病、长期类固醇药物的使用等）及静脉药物滥用，主要致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
本例患者无以上诱发因素，但患者近1年来从事卖鱼工作，自诉处理鱼的过程中双手皮肤时常被划破。
阴沟肠杆菌是肠杆菌属中的一种，常存在于土壤、污水和健康人及动物的胃肠道，是一种机会致病菌患者T作中局部无皮肤保护的伤口与含有较多阴沟肠杆菌的鱼内脏、污水等直接接触，可认为本例颈椎间盘炎是由细菌感染通过血行播散引起的。
MR1、ESR、CRP可作为早期诊断颈椎间盘炎的重要手段，早期X线及CT检查常无特异表现。MRI对诊断椎间盘炎有高度的敏感性和特异性，有报道称MRI在症状出现48h后即可出现阳性表现。
原发性椎间盘炎MRI表现为在T1W上病变椎间隙及相邻椎体呈低信号改变，T2W病变椎间隙及相邻椎体呈高信号。与颈椎结核表现有相似之处，MRI检查出现病变椎间隙周围脓肿时很难与颈椎结核鉴别，需病理检查确诊。
本例患者发病第3天颈椎CT检查未见异常，与文献报道相符。发病1个月颈椎MRI示：椎前软组织弥漫性肿胀，C5-6椎间隙变窄，椎体骨质破坏，呈长T1长T2信号影，椎旁软组织肿胀，椎管狭窄，误诊为颈椎结核。
保守治疗还是手术治疗椎间盘炎争议较多。保守治疗一般多为经验性使用广谱抗菌药物，根据ESR、CRP结果及患者症状消失情况决定何时停药。手术治疗可行颈前路病灶清除，自体髂骨椎间植骨融合内固定术。
周忠等报道15例原发性腰椎间盘炎患者行手术治疗后，使用抗菌药物7-15d(平均10d)，获得满意疗效。
曹延林等报道21例原发性椎间盘炎患者手术治疗后，静脉滴注抗菌药物7-14d，疗效满意。手术治疗可彻底清除炎性坏死组织，解除椎间隙高压，缩短病程，防止感染物质穿破硬脊膜引起脑膜炎。
本例患者行颈前路病灶清除，自体髂骨椎间植骨融合内固定术，术中取炎性渗出物送细菌培养和药物敏感性试验。术后第5天细菌培养出阴沟肠杆菌，并做了药敏试验。
术后第14天进一步排除了合并结核分枝杆菌感染的可能性回顾治疗过程，获得细菌培养和药敏试验结果后加用敏感抗菌药物治疗1至2周为较好选择。本例患者随访5个半月，治疗效果满意。
原发性颈椎间盘炎早期诊断和及时治疗多预后良好。对于新近发生的颈肩部剧烈疼痛，伴或不伴发热，应考虑到原发性颈椎间盘炎的诊断，详细询问患者病史、职业危险因素等，早期行ESR、CRP、颈椎MRI等检查。与颈椎结核、颈椎间盘突出、颈椎转移肿瘤等鉴别，争取早期诊断，早期治疗，减少漏诊、误诊。
