一例胃及十二指肠溃疡同时性穿孔病例分析
患者男，78岁，因突发上腹痛8h急诊入院。患者8h前因服用“止疼片”后突然出现上腹部锐痛，无放散痛，无恶心、呕吐。患者既往有“胃溃疡”病史10年，未行系统治疗，胃痛时服用“止疼片”后可缓解。入院查体：体温38.8℃，心率110次/min，腹部平坦，上腹部压痛明显，反跳痛及肌紧张阳性，肠鸣音减弱。腹部CT及立位腹部X平片检查提示膈下游离气体。入院诊断为“消化道穿孔、腹膜炎”。急诊行剖腹探查术。探查腹腔：吸出脓性渗液及消化液约800ml，于胃窦部前壁可见1个直径约为0.5cm穿孔，未触及肿物，考虑胃溃疡所致穿孔的可能性大。用丝线间断缝合穿孔后继续探查，于十二指肠球部前壁可见另一个穿孔，直径约0.5cm，穿孔处可见白色药片（图1）。取出药片后应用不可吸收丝线分别间断缝合，温盐水反复冲洗腹腔至冲洗液清亮，于右上腹留置引流管1枚经腹壁戳孔引出。术后给予患 者禁食水、持续胃肠减压、抑酸、肠外营养等治疗，选用碳青霉烯类药物厄他培南抗感染（术后脓液培养结果厄他培南敏感，继续应用至第7天）。患者术后第3天排气后拔除胃管，口服亚甲蓝未见引流管引出蓝色液体，给予肠内营养支持。术后第7天行消化道造影，见消化道连续性良好，胃肠蠕动尚可，拔出引流管出院。
图1术中图片：两处穿孔（箭头所示），其中右侧穿孔处可见白色未消化的药片
讨论
胃和十二指肠溃疡同时发生穿孔在临床上罕见。消化道一处发生穿孔后胃肠道液体流出，使之压力减轻，一般不易发生第二处穿孔。本例术中在十二指肠穿孔处可见未消化的药片，不除外药片腐蚀、压迫原有溃疡病灶所致穿孔。若术中不仔细探查，该类患者很容易发生漏诊和误治，必将导致较严重的后果。手术可采用穿孔处丝线缝合，同时应用大网膜、肝圆韧带等加固技术。如果考虑癌性穿孔或两处穿孔距离较近，亦可酌情考虑胃大部分切除术，同时行BillothII式或Roux-en-Y吻合完成消化道重建。腹腔镜下消化道穿孔修补术被大家广泛接受，该术式术前需设计戳卡孔的位置，通过3～4个戳卡置入器械完成手术，具有创伤小、视野好等优势。如果患者条件允许，可采用腹腔镜下消化道穿孔修补术，术中对腔镜下缝合技术要求较高，不建议应用常规的可吸收缝线，可选用血管缝合线完成镜下缝合。本例患者因为年龄较大，故未采用该技术。对于腹腔感染较重的患者，需要常规行血液或脓液的细菌培养，根据结果调整抗生素的应用，在结果未出前可选用广谱抗生素。通过对本例患者的诊治，我们认为对消化道穿孔所致的弥漫性腹膜炎患者术中要仔细探查腹腔，即使消化道同时两处穿孔较少见，但因其较高的病死率和误诊率更应该得到临床医师的重视。
