一例胃非霍奇金淋巴瘤病例分析
病例资料
患者男，66岁，于2009年9月无明显诱因出现食欲下降，于当地行胃镜示：糜烂性胃炎。未予系统治疗。2010年8月自觉食欲下降较前加重，并出现上腹痛，于2010年11月10日在外院行胃镜示：食管黏膜光滑，贲门开闭自然。胃底黏膜充血水肿，胃体中上部距门齿48~54cm（胃窦）见直径约6.0cm以前壁和大弯侧为主、浸润生长的、周边不规则的溃疡型隆起，中央污秽苔，并见紫蓝色血痂，行病理活检；胃角及胃窦黏膜普遍充血发红，黏膜粗糙。幽门圆，开启可，十二指肠球及球后黏膜未见异常。诊断：胃体窦交界部溃疡型癌。外院病理示：（胃窦、体交界）炎性坏死物、渗出物及胃黏膜显急性及慢性炎，伴灶性中度不典型增生，可见HP感染。
患者为进一步诊治就诊于我院，门诊以“胃部占位”收入院。病程中患者食欲欠佳，小便正常，大便1次/2~3d，体重减轻约4kg。入院后将外院切片及蜡块送我科会诊，并再次行胃镜及超声胃镜，同时取活检7块。
胃镜 胃体可见溃疡隆起型肿物，侵犯贲门、胃底及部分胃窦，肿物质硬，触之易出血，活检7块，肿物表面覆盖污秽苔，可见多发溃疡形成，幽门未受侵，镜身通过顺利，十二指肠及球后无异常。
电子超声胃镜 胃体肿物呈低回声改变，胃体近胃窦黏膜五层结构完整，黏膜层肌层，固有肌层增厚明显；胃体近贲门处可见黏膜五层结构消失，肿物呈低回声改变，最厚处达2cm；胃周未见明确肿大淋巴结；腹水。
腹部CT 胃大弯局部胃壁增厚，脾包膜下致密影。
病理检查 巨检：（胃体）灰白灰黄色针尖至米粒大组织7块；镜检：炎细胞背景下见细胞微腺样排列（图1），伴坏死，并可见大量印戒样细胞，间质血管丰富，腺样结构周边可见增大的异型细胞围绕、弥漫浸润（图2），细胞体积偏大，胞浆丰富、粉染，核圆形、卵圆形及不规则形，核染色质粗，核仁及核分裂易见。
图1
图2
免疫组织化学检查 如图
图3
图4
图5
图6
图7
图8
CD20（弥漫+）（图3）、CD3（散在+ ）（图4）、CK（-）（图5）、Bcl-2（散在+ ）、Bcl-6（-）（图6）、 CD10（-）（图7）、Ki-67 （增殖指数约80%）、MUM-1（ + ）（图8）。
根据以上信息请大家讨论：再次入院的最终诊断是什么？应如何治疗？
临床诊断：胃非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型，III期。
因胃镜提示溃疡性病变，遂行RCHO方案化疗（利妥昔单抗600 mg IV d0，环磷酰胺1.0 g IV d1，表柔比星100 mg IV d1，长春新碱2 mg静推d1）3周期，待溃疡消失，又行3周期RCHOP方案化疗（利妥昔单抗600 mg IV d0，环磷酰胺1.0 g IV d1，表柔比星100 mg IV d1，长春新碱2 mg静推d1，泼尼松60 mg口服d1-7）。后行全胃+十二直肠6MV-X线调强放疗，DT = 3600 cGy，180 cGy/F，疗效评价完全缓解，给予美罗华维持治疗至今，患者密切随访中。
胃肠道是继咽淋巴环之后非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的发病部位，因其发病部位和临床表现同胃肠道的其他肿瘤较难分辨，因此发现时通常分期较晚，误诊率高，确诊有赖于病理组织学形态及免疫表型。
本例病例诊断曾产生如下疑问：1）低倍镜下观察到腺体结构——腺癌？2）高倍镜下观察到印戒样细胞——印戒细胞癌？3）显著的慢性炎性背景一一提示炎性病变？
解决过程：
1）高倍镜观察，“腺样结构”内有红细胞聚集，为血管。瘤细胞围绕血管密集排列，提示肿瘤细胞的“嗜血管性”；
2）印戒样细胞的可能性：上皮来源-印戒细胞癌，淋巴造血-呈印迹细胞样改变的淋巴瘤，软组织-上皮样血管内皮细胞瘤，细胞核的“空泡状”变性、细胞间隙、糖原分泌等，还可见神经系统-印戒细胞脑膜瘤，性腺来源-卵巢印戒细胞间质瘤，乳腺-印戒细胞癌（小叶癌亚型）等；
3）慢性炎性背景可能掩盖其本质；
4）上述均可通过免疫组织化学染色加以证实：CK阴性证实异型细胞非上皮来源，否定低分化腺癌及印戒细胞癌；CD3个别散在的小T细胞阳性，大的异型细胞并未着色；CD20弥漫大异型细胞膜阳性围绕血管生长，并可见其核仁，并且印戒样细胞也膜阳性，可见也为B细胞来源，而且血管周围肿大的细胞可见为血管的内皮细胞肿大增生；Ki-67弥漫核阳性，约达80%左右，说明细胞增殖指数很高，生长很旺盛。结合CK、CD3、CD20、Ki-67的免疫组织化学结果，可除外腺癌、印戒细胞癌、炎性病变的可能，而CD20弥漫膜阳性，Ki-67指数又很高，高度怀疑是B细胞来源的淋巴瘤；CD10阴性，MUM-1阳性可见大的异型细胞来源于生发中心外的活化B细胞。患者完成化疗6个周期，并行全胃+十二指肠6MV-X线放射治疗。于2011年1月9日行腹部CT检查提示：肿瘤缩小。2011年4月20复查PET-CT报告：胃壁未见异常代谢增高病变，提示治疗有效，可见弥漫大B细胞淋巴瘤诊断无误。
具体防范措施如下：
1）本病其临床表现缺乏特异性，腹痛最常见，其次伴有腹胀、恶心、呕吐、反酸、烧心等症状，临床医生应该加强对原发性胃淋巴瘤的认识，不要盲目依照慢性胃炎、消化性溃疡进行诊治，而延误病情。
2）原发性胃淋巴瘤多起源于胃壁淋巴组织，沿黏膜下层浸润生长，直到晚期才侵犯黏膜，而胃镜活检取材表浅，较小，组织挤压严重，典型病变如淋巴上皮病变，Dutcher小体等表现不一定能看到。
3）明确诊断的意义：①临床意义：诊断不同治疗方法完全不同；②病理意义：在胃镜等小活检组织中看到慢性炎的时候，一定要小心！碰到印戒样细胞一定要谨慎！所以对于基层医院中，仅靠内镜活检常规病理诊断起来比较困难，特别是在缺乏免疫组织化学染色的情况下，对于挤压变形明显的淋巴样背景中散在核大深染的空泡样细胞时，病理医师千万不能主观的认为是低分癌。因此，作为病理医生，在结合临床的同时，也要认真仔细阅片，在炎症很重的背景下及呈印戒样改变时，要仔细寻找线索，并行必要的免疫组化。
-
焦点事件
-
项目成果
