间断头晕1个月加重4天诊治病例分析
【一般资料】
女性，58岁，农民
【主诉】
主因间断头晕1个月加重4天入院。
【现病史】
患者于入院前1个月无明显诱因出现头晕，无头痛、无恶心呕吐，无流涎等症状，持续时间约1分钟后症状逐渐缓解，在家中未行治疗，此后间断发作，于4天前患者间断头晕症状频繁发作，每次发作持续时间约1分钟左右，为进步治疗来我院就诊，诊查头颅CT示:脑干右侧腔隙性新发脑梗死;为行治疗门诊以“脑梗死”收入院，患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，二便正常，无胸闷胸痛、无口角歪斜、无寒颤高热等症状。
【既往史】
既往有室性早搏病史10年，发现高血压病史4年余，血压最高达180/100mmHg,一直口服施慧达1片1次/日:自诉血压控制可，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史，否认外伤、手术及输血史，对青霉素类药物过敏。按时预防接种。
【查体】
T:36.50℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结末触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性哕音及哮鸣音。心界不大，心律84次/分，节律规整，心音可，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查:神志清楚，言语清楚，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
头颅CT示:脑干右侧腔隙性新发脑梗死。
【初步诊断】
1.脑梗死2.心律失常室性早搏3.高血压3级
【鉴别诊断】
脑出血:患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐或神经系统症状，有定位体征，结合头颅CT，此患者可以除外。
【诊治经过】
1.给予内科二级护理2.低盐低脂饮食3.给予口服阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降血脂，控制斑块，施慧达降压，并以盐酸倍他司汀**，丹参冻干活血化瘀，吡拉西坦营养脑细胞对症药物静点
【诊断结果】
1.脑梗死；2.心律失常室性早搏；3.高血压3级
【分析总结】
根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为:1.脑梗死2.心律失常室性早搏3.高血压3级，现患者处于急性期，不排除进一步进展引起肢体功能障碍，预后可。
病例来源：爱爱医
