一例右侧髂腹部脓肿腹壁窦道形成为主要表现的回盲部...
一例右侧髂腹部脓肿腹壁窦道形成为主要表现的回盲部结肠癌病例分析
患者女，64岁，因发现右下腹脓肿2个月余入院。患者于2月前因“右下腹不适，肛门排便、排气减少”就诊。行盆腔CT示：回盲部肠管增厚，邻近右侧腰大肌、髂肌及右下腹壁、右腹股沟区肌群肿胀伴包裹性积气、积液，建议行肠镜检查（图1）。
患者因右侧腹壁、髂窝软组织区广泛肿胀且持续低热行右下腹壁腔脓肿切开引流术，并给予万古霉素+亚胺培南+西司他丁联合抗感染，但治疗效果差，术后患者发热症状未见明显缓解。在超声引导下行右侧大腿内侧腹股沟区脓肿穿刺术，抽液送检培养出大肠埃希菌。复查磁共振示：1）右侧腰大肌、髂腰肌、臀中、小肌、盆腔及大腿根部肌肉肿胀伴右侧髂骨、股骨头、髋臼骨质异常信号，符合感染性病变；2）右侧盆壁淋巴结肿大。之后患者反复辗转多家医院治疗，未见明显好转。
患者再次因“发现右侧髂腹部脓肿5个月余，”诊断“右侧髂腹部慢性感染”入院。
行盆腔CT检查：考虑回盲部周围炎症伴右侧腰大肌、髂肌及右下前腹壁、右腹股沟区感染（脓肿可能），建议结合肠镜诊断，右髋关节有炎性改变（图2）。
行盆腔MRI：右侧腹股沟区、右中下腹部多发脓肿形成，并有髋关节感染性病变，考虑肠道疾病穿孔可能（图3A，B）。
行窦道及瘘管造影：经造瘘管注入造影剂，右下腹可见形态规则高密度影，腹腔见线样高密度造影剂流向体外，提示腹腔瘘（图4）。
患者髂腹部窦道经反复换药及引流，经久不愈合，遂转入骨科行腹壁清创术，术中见右下腹处有一长约5 cm的不愈合伤口，伴脓液渗出，有少许炎性坏死组织。切除伤口周围约2 mm皮缘，并向两端延长，继续向下切开，见伤口向后外侧、后上方及前下方分别形成窦道，前下方窦道表浅，内积脓；后上方及后外侧窦道较深且窄，以刮勺向内探查获大量胶冻样病灶物。将该组织术中送快速冰冻病理示：右侧腹膜后病灶组织高分化黏液腺癌。再次反复刮取窦道及伤口，直至组织新鲜、血运良好，用双氧水、盐水反复冲洗创面及窦道后，逐层缝合伤口。术中请普外科会诊，拟进一步行开腹探查术治疗。
术中见：回盲部触及3 cm×3 cm肿块，与侧盆壁浸润固定，周围可触及明显肿大淋巴结。取回盲部组织送快速冰冻示：回盲部黏液腺癌。术中诊断为回盲部腺癌，并决定行姑息性右半结肠切除回结肠吻合术。
术后病理示：回盲部黏液腺癌，侵及肠管全层及肠周脂肪组织，标本两端未见累及，肠旁切取淋巴结5枚，均未见转移，送检癌旁组织镜下为纤维结缔组织中间癌组织（图5）。
术后给予抗炎、营养支持等对症治疗，术后恢复尚可，13天后顺利出院。
小结
回盲部肠腔宽大，与小肠相连，肠腔内容物为液态，导致回盲部肿瘤临床复杂多变，早期难以诊断。回盲部肿瘤以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见，黏液腺癌少见。
由肿瘤引起髂窝脓肿罕见，回盲部癌组织堵塞阑尾腔后引起阑尾炎，继而发生脓肿，脓肿扩散最终导致右侧髂窝脓肿。肠道肿瘤生长致肠腔梗阻压力升高，炎症加重，使肠腔穿孔，肠腔内容物沿腹膜外间隙扩散，向上可至肾脏下缘及腰大肌间隙形成腰部脓肿，向下可至髂窝形成右侧髂窝脓肿，可见肠道肿瘤易出现癌肿穿孔及周围组织、脏器脓肿形成，可引起内瘘或外瘘。临床对于腹腔脓肿、内外瘘患者应考虑结直肠癌可能。单纯治疗局部脓肿行切开引流，病变将经久不愈，若原发病灶不能根除脓肿将再次形成。
本例疾病经手术治疗确诊为回盲部结肠癌合并脓肿、慢性肠瘘、腹部窦道形成。确诊过程复杂，主要由于思维局限，对长期不愈合的腹部脓肿缺乏深入研究，以及临床表现不典型。最终行“脓肿切开清创+病理活检术+姑息性右半结肠切除术”明确诊断。Okita等报道，具体手术方式根据术中肿瘤转移情况决定，若无远处转移者可行脓肿切除+切除瘘管+右结肠癌切除Ⅰ期吻合术。
对于右下腹、髂窝不明原因脓肿及窦道形成疾病，遇到鉴别诊断有困难的应首选病理检查明确诊断，如肿块诊断性穿刺术、肿物彻底切除术并行术后病理后再考虑下一步治疗方案。凡遇到反复治疗不能愈合的下腹部、髂窝脓肿，在排除阑尾周围脓肿情况下，病程长、感染症状轻，间断发热病例，应想到肠道肿瘤可能，尤其是盲肠癌，应引起临床医师的重视。
