CBCT辅助诊断牙源性窦道病例报告
牙源性窦道是慢性化脓性根尖周炎的炎性渗出物穿过骨及软组织，并通常开口于面颈部皮肤，形成瘘孔或炎性结节的疾病。临床上常用X线片作为辅助诊断，我们收集使用CBCT辅助诊断的牙源性窦道6例，更为直观的体现了病变特点，现报道如下。
1.病例报告
病例1：患者男，33岁。因下颌颏部窦道20年来院就诊。病史：自述20余年前因外伤导致下颌颏部出现窦道，挤压有脓液排出；2月前曾在外院行根管治疗未见好转，后又将下颌前牙拔除，仍有脓液排出。检查：颏部见窦道（图1a），直径约5mm，挤压有白色脓液流出；31、41缺失，黏膜正常（图1b）。X线片：示踪牙胶指向31、41拔牙窝，窝内见稀疏区（图1c）；CBCT轴向位（图1d）及矢状位（图1e）示31、41唇侧可见骨质破坏并突破唇侧骨皮质（箭头示）。诊断：颏部窦道。治疗：病灶刮除术，1周后皮肤病损愈合。
病例2：患者男，20岁。因下颌颏部结节2年来院就诊。病史：自述2年前下颌前牙外伤后，下颌颏部出现结节并渐进性生长。检查：颏部见直径约6mm结节样物（图2a）。42近中切角缺损，冷（-），探（-），叩（+），41、42牙髓无活力，松动Ⅰ度，唇侧黏膜未见窦道。X线片：41、42根尖周稀疏区（图2b）；CBCT示41、42对应唇侧骨质破坏并骨膜成骨（图2c，e），皮肤病损处对应软组织凸起（图2d）。诊断：41、42根尖周炎伴颏部窦道。治疗：41、42根管治疗术。1个月后电话随访称其窦道愈合，皮肤仍留有疤痕。
病例3：患者男，73岁。因右侧面部窦道3个月来院就诊。检查：右侧面部鼻旁可见窦道（图3a）；11、13、15残根至龈下，叩（+）。全口曲面断层片示近乎无牙合，11、13、15残根，根尖周稀疏区（图3b）；CBCT示13根尖位于骨外，15颊侧骨皮质缺损（图3c、d）。诊断：11、13、15残根，13慢性根尖周炎伴窦道。治疗：11、13、15拔除。2周后电话随访称其窦道体积明显缩小。
病例4：患者男，17岁。因左下后牙区颌面部窦道1月余来院治疗。病史：自述曾于外院治疗。检查：面颊部窦道，36牙合面见暂封材料，冷（-），探（-），叩（±），不松。X线片示：36髓腔内充填材料，根尖周稀疏区（图4a）；CBCT示36颊侧骨皮质破坏（图4b~d）。诊断：36慢性根尖周炎伴窦道。治疗：36根管治疗术。1个月后电话随访称其窦道愈合。
病例5：患者男，43岁。因面部脓肿窦道1周来我院就诊，曾于外院行手术切除术，今又复发。检查：左颊部窦道，36残冠。CBCT示：36颊侧骨皮质破坏严重，可见直径约1 cm的根尖周稀疏区（图5）。诊断：36残冠（死髓）。治疗：36拔除。1个月后电话随访称窦道愈合。
病例6：患者女，20岁。因左下颌区皮肤反复疼痛流脓1年余就诊。病史：3年前因左下后牙疼痛曾在外院治疗。检查：左下颌区见窦道（图6a），周围皮肤红肿溢脓；37金属冠修复，去除牙冠后显示残冠，叩（+），冷（-），探（-）。X线片示：37远中根尖周稀疏区（图6b）；CBCT示37对应舌侧皮质骨缺损（图6c~e）。诊断：37根尖周炎伴窦道。治疗：37根管治疗术。1个月后电话随访称窦道愈合，但留有疤痕。
2.讨论
牙源性窦道常发生误诊误治，其发病部位及临床表现需与皮肤疖痈、颌骨骨髓炎、化脓性肉芽肿、涎腺瘘、表皮囊肿、淋巴结炎、放线菌病、皮肤癌等发生于面部的疾病进行鉴别诊断。有报道采用多普勒超声帮助诊断牙源性窦道。超声显示病损区存在界限清楚、弯曲条索样低回声区域，并延展至皮质骨表面；在条索区周围有血管围绕，提示炎症的存在。超声检查可为口腔病理知识较少的皮肤科或外科医生诊断此类疾病提供帮助。口腔医师常使用牙髓电活力测试与牙胶示踪X线片相结合的方法辅助诊断牙源性窦道，然而有报道称使用此方法仍会对某些病例造成误诊。
导致诊断困难的原因在于：牙源性感染与皮肤病损部位相距较远；皮质骨穿孔作为窦道发生的先决条件不易在X线片中显示；缺乏将牙源性感染与窦道准确联系的成像方式。CBCT克服了X线片只能观察到根尖周骨质密度改变及近远中牙槽骨破坏的缺点，可以诠释三维解剖结构，并可呈现颊舌侧骨质破坏情况。
本文6例牙源性窦道中，CBCT可准确定位病原牙，显示X线片不可显示的解剖结构如下颌管、颏孔、下颌骨下缘，如病例4、5、6冠状位片（图4c、5c、6c）清晰体现出下颌管的走行及与牙、炎症区域的位置关系。在轴向位、矢状位图像中均显示骨质破坏的范围大小，皮质骨累及情况，其中5例造成颊侧皮质骨穿孔，1例造成舌侧皮质骨穿孔，这也间接解释了患牙位与窦道发生部位间的解剖联系及窦道走行的复杂性。
在此类患者的皮肤病损和病原牙间可触及条索样束，在X线片上不能体现任何有关窦道的软组织改变；Bodner报道1例38牙所致牙源性窦道的CBCT轴向位影像中，同时显示出颊侧皮质骨穿孔和皮肤病损处相应凸出的软组织；在病例2矢状位（图2d、e）中，也可以看到与皮肤病损对应处软组织凸起及41颊侧皮质骨缺损，为皮肤病损和病原牙之间的联系提供了证据。Estrela在Brynolf和OrstavikD提出根尖周指数（PAI）的基础上，将PAI应用于CBCT，量化CBCT所呈现的病损大小，以颊舌向、近远中、水平向3个方向根尖周透射影直径的最大值来确定PAI值；在原有PAI值的基础上增加了在根尖片上检测不到的E（根尖周病损向皮质骨扩展，未突破皮质骨）和D（皮质骨破坏）两个分级指数，更为直观的反映根尖病变的严重程度。本文所展示的牙源性窦道的CBCT成像中，因炎症均突破皮质骨，造成皮质骨穿孔，故均属于n+D（bone destruction）。
本文从CBCT的角度报道牙源性窦道病例，更直观地呈现此类疾病对解剖结构造成的破坏。该疾病造成皮质骨穿孔，进而开口于面部排脓，造成的骨质破坏程度严重于一般的慢性根尖周炎症，故其在去除病因后，骨组织的愈合需较长时间。本文6例患者在首次就诊确定病原牙后，行拔除或根管清理后根管内封药，2周后复诊，溢脓停止，窦道闭合。1个月后电话随访中，除1例病皮肤病损大小无明显变化外，其余5例均有体积缩小的趋势。但对于根尖周骨质的恢复情况，仍需继续观察随访。
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