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肺炎的不合理用药处方分析

2021.8.09

社区获得性肺炎（CAP）

    指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。

    常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。

    医院获得性肺炎（HAP）

    指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。

    细菌是HAP最常见的病原，占90％以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。三分之一为混合感染。革兰阴性杆菌（GNB）占HAP病原的50％～80％

    社区获得性肺炎（CAP）用药：

    1. β-内酰胺类联合大环内酯类

    2.呼吸氟喹诺酮类

    浓度依赖性抗菌药   如氨基糖苷类和喹诺酮类

    时间依赖性抗菌药   如β-内酰胺类

    1、儿童社区获得性肺炎

    1.1病历摘要

    患者，男，14岁。患者3天前开始发热，伴有咳嗽、咳痰，服用退热药体温无下降，持续在39.0℃左右。听诊右下肺少许湿哕音。血白细胞总数12.2 X 109／L，中性粒细胞0.87。胸部x线片示l右肺下叶斑片状影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。

    1.2诊断

    社区获得性肺炎。

    1.3处方

    ①左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日 1次，静脉滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    1.4分析

    喹诺酮类药物在未成年动物中应用可使承重关节软骨永久性损害而致跛行，故婴幼儿及18岁以下患者应该避免使用。只有在由多重耐药菌引起的感染，细菌仅对喹诺酮类敏感时，权衡利弊后方考虑应用。

    该患者为社区获得性肺炎，抗生素可选用二代头孢菌素。

    1.5建议

    改用头孢呋辛1.5g+生理盐水lOOml；用法：每12小时1次，静脉滴注。

    2 社区获得性肺炎

    2.1病历摘要

    患者，男，74岁。1周前开始出现鼻塞、喷嚏，继而咳嗽、咳白色黏性痰。患者无发热、胸痛症状，食欲不振。查体：一般情况可，听诊两肺未闻及干湿哕音。吸空气时指末氧饱和度为96％。血白细胞总数8.9×109／L，中性粒细胞0.78。胸部x线片示：右肺下叶少许斑片状影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。

    2.2诊断

    社区获得性肺炎。

    2.3处方

    ①阿米卡星O.4g+5％葡萄糖注射液250ml；用法：每日1次，静脉滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    2.4分析

    氨基糖苷类抗生素对社区获得性肺炎常见致病菌中的肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用较弱，又有明显的耳、肾毒性，故社区获得性肺炎不宜选用此类药物。且此患者是老年人，更应避免应用。

    2.5建议

    改左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日1次，静脉滴注。

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    3 社区获得性肺炎（给药次数）

    3.1病历摘要

    患者，女，36岁。2天前开始发热，最高体温在38.5。C左右，同时伴有咳嗽、咳黄脓痰。患者无胸痛症状。体检：听诊两肺未闻及湿哕音。血白细胞总数lO.4×109／L，中性粒细胞0.79。胸部x线片示：左肺下叶斑片状影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。

    3.2诊断

    社区获得性肺炎。

    3.3处方

    ①头孢呋辛3.0g+生理盐水250ml；用法：每日1次，静脉滴注。②氨溴索片30mg X 20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    3.4分析

    抗菌药物可分为浓度依赖性和时间依赖性。

    浓度依赖性指药物浓度愈高，杀菌活性及杀菌速率愈高，此类药物均具有较长的抗菌后续作用，氨基糖苷类、喹诺酮类等属此类。

    时间依赖性指药物浓度只在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌最小抑菌浓度（MIC）的4—5倍时，杀菌速率达饱和状态，继续增高浓度，杀菌速率及活性并无明显改变，而杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC的时间长短有关，此类药物无明显后效应。时间依赖性药物宜1日多次给药，以保证体内药物浓度超过MIC的时间足够长，B一内酰胺类、大环内酯类的大部分、克林霉素等属此类。

    本案例中头孢呋辛属时间依赖性抗菌药，至少需每日2次给药。

    3.5建议

    头孢呋辛1.5g+生理盐水100ml；用法：每12小时1次，静脉滴注。

    4 社区获得性肺炎（给药选择）

    4.1 病历摘要

    患者，男，60岁。患者3天前受冷后开始畏寒发热，最高体温在38.5℃左右，同时伴有咳嗽、咳铁锈色痰，有右侧胸痛。体检：口唇疱疹，听诊右下肺闻及湿啰音。血白细胞总数13.4×109／L，中性粒细胞0.86。胸部X线片示：右肺下叶片状致密影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。

    4.2诊断

    社区获得性肺炎。

    4.3处方

    ①阿奇霉素O.5g+生理盐水500ml；用法：每日1次，静脉滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    4.4分析

    该患者为社区获得性肺炎，临床表现、血象及影像学考虑致病菌以肺炎链球菌可能大。因此。经验性抗菌药物应选择能覆盖肺炎链球菌。鉴于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上，且多呈高水平耐药，因此我国指南指出，

    在怀疑为肺炎链球菌所致社区获得性肺炎（CAP）时不宜单独应用大环内酯类药物。

    4.5建议与结果

    改用左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日1次，静脉滴注。

    3天后体温正常，胸痛症状好转，继续左氧氟沙星每日500mg，口服治疗7天停药。2周后复查胸片，肺炎吸收。

    5 社区获得性肺炎（疗程）

    5.1病历摘要

    患者，男，34岁。患者3天前受冷后开始畏寒发热，最高体温在38.5℃左右，同时伴有咳嗽、咳脓痰，有右侧胸痛。体检：听诊右下肺呼吸音低，闻及湿啰音。呼吸空气时指末氧饱和度98％。血白细胞总数13.4×109／L，中性粒细胞0.90。胸部X线片示：右肺下叶片状致密影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。

    5.2诊断

    社区获得性肺炎。

    5.3处方

    ①左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日1次，连续14天，静脉滴注。②氨溴索片30rag×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    5.4分析该患者为青壮年，无基础疾病，患社区获得性肺炎，致病原以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型病原体为常见。初始经验性抗菌治疗可选用呼吸喹诺酮类药物，在取得疗效后，如患者的血流动力学稳定，能进行口服给药并且消化道功能正常，则可由静脉治疗转为口服治疗。一般CAP的治疗总疗程推荐7一10天（除特殊病原体外）。此处方疗程过长。

    5.5建议

    给予静脉治疗3天后随访。如病情好转且稳定，可予转换口服治疗，总疗程7—10天。

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周锦帆