一例距骨骨巨细胞瘤病例分析
骨巨细胞瘤（GCT）有较强的侵袭性，对骨质有破坏作用大，为原发性良性侵袭性肿瘤，生物学行为复杂多变。GCT好发于四肢长骨干骺端，发生在距骨极其罕见。治疗上是以手术病灶清除和植骨为主，其他方法效果欠佳。本病例不典型，在临床工作中很容易漏诊误诊，组织学分级常不能完全与临床、影像表现性吻合，最终诊断必须符合影像、临床、病理等方面。广西平南县同安骨伤医院于2016年11月1日收治1例距骨骨巨细胞瘤患者，经系统的诊治恢复良好，现报道如下。
临床资料
患者，男，30岁，因无诱因下右踝关节渐进性酸胀痛3个月，跛行1周入院。踝关节背侧胀痛，酸软，活动时加重，休息时稍缓解。即在当地医院拍X线片（报告示未见异常），误以为“扭伤”，行中医中药外敷、外洗、超短波等治疗。症状逐渐加重，近1周行走困难而来诊。体格检查：右踝关节背侧肿胀，局部肤色稍灰暗，无静脉怒张，局部温度不高；压痛明显；踝关节活动明显受限，背屈10°，趾屈20°，内外翻20°。辅助检查：入院术前常规检查未见异常。
DR片结果显示：距骨头颈部见一囊状膨胀性骨破坏，边界尚清楚，骨皮质面已经破坏。CT结果显示：距骨见类圆形囊状骨质破坏，呈膨胀性，内见骨小梁中断，骨皮质破坏内容物突出，周围软组织肿胀。MRI结果显示：距骨下见约25mm×17mm×20mm的异常信号，T1W1呈等信号，边缘清楚，可见骨质破坏，腔内容物突出。局部肌腱粘连。临床诊断：右距骨肿物—骨巨细胞瘤可能性大。
完善术前准备，在硬外连续麻醉下行右距骨肿物刮除、取同侧自体髂骨骨条植骨术。术中所见：右距骨头颈部背面骨质破坏，见一约30mm×20mm×20mm骨腔，腔壁变硬，腔内充满灰红色胶冻样组织，无完整的包膜，局部有淤血块。用刮子刮除肿物并将腔壁硬化物清除一起送病理检查。用5％氯化锌腔壁灭活，生理盐水冲洗，自体髂骨骨条植骨，分层缝合，踝关节石膏托外固定。术后恢复良好，酸肿痛症状消失，踝关节活动良好。术后病理报告：距骨骨巨细胞瘤。随访：术后1个月植骨区模糊，疼痛消失，有骨痂生长。术后3个月能负重下地活动，踝关节活动良好，骨痂生长良好。
讨论
GCT占原发性骨肿瘤的4％～5％。好发于20～40岁青壮年。发病部位以位于四肢的长骨区为主，股骨远端最多，胫骨上端、桡骨下端次之。在不规则骨骨巨细胞瘤发病率不到1％，甚至更少。O－Keefee报道，骨巨细胞瘤中有2％发生于足部，而且距骨骨巨细胞瘤是极其罕见的。据姚学东等统计32年间1 327例骨关节肿瘤及病变中有7例发生于距骨，发病率为0．5％。距骨肿瘤绝大多数为原发肿瘤，主要是软骨母细胞瘤，其次为骨巨细胞瘤。良、恶性肿瘤比6∶1。
在临床工作中，发生在少见部位而且影像表现不典型的诊断往往十分困难。本病例不是典型病例，其有以下特点：（1）发生的部位较罕见。（2）病程比较短，病程发展较快，进行性加重，有恶性肿瘤特征，3个月发病时间，开始时X线片表现未见明显异常，容易误诊误治，是造成病情迅速加重，导致跛行的直接原因。肿瘤内无明显的分房，呈单房骨质破坏，而且破坏突破骨皮质，累及周围软组织，导致粘连踝关节的活动受限。（3）从影像检查看，没有明显的“肥皂泡”样改变，出现明显骨质破坏，有恶性的体征，但从病理检查镜下看属于Ⅰ～Ⅱ级（良性）。因此，判断肿瘤良恶性与否，还需从多方面结合综合判断，特别是病理组织学检查。（4）治疗上，骨巨细胞瘤对化疗不敏感，多采取以手术为主的综合治疗手段。因此，“三早”方案（早就诊、早发现、早治疗）仍是治疗骨巨细胞瘤的关键所在，首诊医师在接诊无诱因下的深部骨酸痛、隐痛、胀痛患者时要综合判断、综合分析，以减少漏诊及误诊误治的发生。
对本病例的治疗体会：（1）基层首诊医师在接诊无诱因下踝关节疼痛患者时，不要简单认为是软组织损伤，仅进行简单的物理治疗。要进行X线片或CT检查，并综合判断。（2）发现骨骼有影像改变时要进一步做针对性的检查，要与距骨骨囊肿、神经鞘瘤、动脉瘤样囊肿病变、软骨母细胞瘤、内生软骨瘤、骨纤维化不良等疾病进行鉴别诊断。如本病例没有出现明显骨硬化带，有无硬化带可作为骨巨细胞瘤与其他疾病鉴别诊断的要点。（3）病例确诊一定要以病理检查为基础，结合临床病史、症状体征、影像检查缺一不可。
