细胞形态学病例分析-2
综上所述，细胞学诊断意见：（脑脊液）见大量恶性肿瘤细胞增殖浸润，结合细胞形态、病史及免疫化学染色符合乳腺癌表现，请结合临床综合判断。
04案例体会
1. 该患者在乳腺根治手术前已出现反复头疼头晕头胀多年，术前可能已存在肿瘤的脑或脑膜转移。对于高度怀疑恶性肿瘤的患者，在手术前，如果有神经系统症状的，在术前评估时，应重视头颅磁共振及脑脊液细胞学的检查。
2. 在2019.1月及2020.6月的两次外院脑脊液细胞学检查为阴性。我国大部分病理科针对脱落细胞，目前均使用基于液基的方法进行制片。该方法对于细胞数量较少的脑脊液，其阳性率是偏低的。而我科室使用的细胞离心涂片完全收集的方法进行细胞收集，并自行改良了细胞收集器，阳性率大幅提高。因此常常出现外院阴性，而我院的脑膜癌诊断阳性率得到了大大的提升。
3.
在免疫细胞化学染色中，基于该患者病史，我们选择了CK7及GCDFP-15免疫表型鉴别肿瘤来源。GCDFP-15是鉴别乳腺癌与其他转移肿瘤较为特异的标志物，原发性乳腺癌的阳性率为50-75%。本例病例GCDFP-15的阴性表型提示我们，会有少部分GCDFP-15阴性的乳腺癌存在。
05详细病史
如需要探究原因，再往下看详细病史。
手术病理
乳腺结节，2018.11.20于上海市某中心医院局麻下行左乳小叶切除术，术中冰冻示（左乳）浸润性癌可能。术后病理：（1点位）切面见一灰红色结节直径1.2cm（1点位）浸润性低分化神经内分泌癌。ER（+），PR（-），HER2（+），Ki-67（约90%阳性）。（3点位）切面灰白色，未见明显结节。（3点位）实性乳头状癌，伴有高级别浸润性癌。（4点位）切面见灰红色结节直径1.2cm。（4点位）高级别浸润性癌，伴有原位癌成分，脉管内见癌栓。2018.11.28全麻下行左乳癌改良根治切除术。术后病理：（左乳）乳头及基底切缘未见癌累及，残腔壁及肿块旁乳腺组织内见有癌残留，送检“左胸肌间淋巴结”检出淋巴结1枚，见癌转移。“L2淋巴结”检出淋巴结4枚，其中2枚见癌转移；检出腋窝淋巴结17枚，均见癌转移。
2018.12.25行左侧锁骨上淋巴结活检，病理：（左颈部淋巴结）淋巴结一枚见低分化癌组织，结合临床病史及免疫标记考虑为乳腺癌转移。ER（80%+++），R（-），Ki-67（约80%+），HER2（-）。
2019.01.24某权威肿瘤医院病理会诊：（左乳）浸润性癌，III级，伴神经内分泌分化。（左颈）淋巴结见癌转移。免疫组化左颈淋巴结：ER+（90%，强），PR+（2%，中等），HER2（0），Ki-67+（约60%）。左乳1点：ER+（90%，强），PR（-），her2（0），Ki-67+（约60%）。左乳三点、四点：ER+90%，强），PR+（2%，中等），HER2（0），Ki-67+（约50%）。
治疗方案
2018.12.26、2019.01.16行EC方案化疗2周期。2019.02.12-2019.06.07行AT方案化疗6周期，疗效SD。2019.07.02-2020.09应用诺雷得+芙瑞+卡培他滨。2020.10.06-2020.12口服NVB软胶囊。
脑转移情况
2019.01.08头颅MRI增强：颅内多发转移瘤（大者位于右侧小脑半球表面，横截面约28*7mm，部分病灶与软脑膜分界不清）。患者现恶心呕吐、头晕头痛、视物模糊、双侧瞳孔不等大。脑脊液细胞学外院检查----阴性。
2020.06颅内病灶略增大。2020.09复查颅内病灶增大，颅外病灶稳定，建议全脑放疗，患者拒绝。2020.11.13头颅MR提示颅内病灶进展，2021.01.08行全脑放疗（共10次）。2021.02.01复查头颅MRI增强：颅内多发转移瘤，较前缩小。患者出现恶心呕吐、头晕头痛、视物模糊、双侧瞳孔不等大。脑脊液细胞学外院检查----阴性。
为准确评估软脑膜肿瘤转移情况，2021.2.8 脑脊液送检复旦大学附属华山医院北院检验科行脑脊液细胞学检查。
