宫内妊娠合并宫角妊娠患者切开取胚术后宫角超声影像...
宫内妊娠合并宫角妊娠患者切开取胚术后宫角超声影像学变化分析
1病历资料
患者,女,30岁,因“停 经1+ 月,超 声 提 示 右 侧 宫角包块半天”于2019年6月25日急诊入院｡患 者2019年5月28日在本院行体外受 精-胚 胎 移 植 术,移植2枚 囊 胚｡6月25日 行 超 声 检 查 提 示:宫 腔内见胚囊,胚 芽8mm,心 管 搏 动(+);右 侧 宫 角 突起中等回声28mm×27mm×27mm,见胚囊,胚 芽5mm,心管搏动(+),提示宫内妊娠伴右侧宫角 妊娠(图1A)｡患者生命体征平稳,无腹痛及阴道出 血｡患者2017年左侧输卵管妊娠行左侧输卵管切 除术,2018年 右 侧 输 卵 管 妊 娠 行 右 侧 输 卵 管 切 除 术｡入院诊断:宫内妊娠合并右侧宫角妊娠｡因胚 胎珍贵,患者及家属强烈要求保留宫内妊娠,于当天 行急诊腹腔镜手术,术中探查右侧子宫角见一肿块 30mm×20mm,位于圆韧带内侧,表面血管 丰 富, 未见破口,行右侧宫角切开取胚+子宫修补术,检查 标本见绒毛团块｡患者术后恢复顺利,2d后出院｡ 术后病理提示:(右侧宫角内容物)绒毛及胚胎组织, 另见少许平滑肌 组 织｡术 后10d超 声 复 查 提 示 宫 内 活 胎,右 侧 宫 角 见 一 混 合 结 构,血 流 较 丰 富 (图1B､1C)｡之后每隔2周复查超声,宫内胚胎继 续生长,右侧宫角混合结构亦缓慢增大(表1)｡术 后113d,右 侧 宫 角 混 合 结 构 缩 小,血 流 不 明 显 (图1D)｡术后168d,宫角混合结构消 失｡患 者 于 孕35周入院待产,36周择期剖宫产获得活产,新生 儿未见出生缺陷,出生体重2850g,Apgar评分(出 生1-5min)10 分-10 分｡术中探查右侧宫角稍突 起,血供丰富,左侧宫角未见异常｡
2讨论
术后宫角超声下的改变:复合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指宫内妊娠与异位妊娠同时存在 的一种病理性妊娠,其在人类自然周期的发病率约 1/30000[1],辅助生殖助孕中 的发病率可高达 1%[2]｡其中,宫内妊娠合并宫角妊娠是指孕囊种植 于宫腔与输卵管开口交界的宫角部位,是一种特殊 类型的 HP,约占 HP总数的2%[3]｡主要危害是宫 角破裂导致 腹 腔 内 出 血,甚 至 失 血 性 休 克,危 及 生 命[4]｡主要治疗方式是宫角楔形切除术或病灶切开 取胚术｡对于合并宫角妊娠的 HP患者,随 着 孕 周 的增加,手术部位的宫角结构发生何种变化不明确｡ 本例患者在术后超声随访中提示原手术部位宫角出 现混合回声 结 构,后者起先有增大趋势,孕 晚 期 消 失｡我们推测这是由于妊娠期间宫角修复速度落后 于子宫增大速度,疏松化肌层､正常肌层､增生血管 混合在一起,故超声表现为不同回声的混合结 构｡ 随着子宫进一步增大,宫角肌层组织被拉平,其与正 常肌层声阻抗差异减小,故晚期妊娠时超声无法显 示该混合结构,然而在剖宫产术中探查仍可见宫角 疤痕｡因为这是一种排除性诊断,临床中需与以下 几种 疾 病 鉴 别:(1)持 续 性 异 位 妊 娠 (persistent ectopicpregnancy,PEP):病灶切开取胚术为保守性 手术,术后发 生 PEP 概 率 约 为5%~20%,表 现 为 术后β-HCG 继续上升或短暂下降后再次上升｡其 发生与初始 HCG 值过高､手术不彻底､术前病灶破 裂等有关,残留绒毛滋养细胞继续增殖[5],因此术中 常规使用甲氨蝶呤局部注射预防绒毛残留[6]｡对于 HP患者,因宫内妊娠的维持,绒毛继续合成并分泌 HCG,因此不能根据术后 HCG 值变化 判 断 是 否 发 生 PEP｡并且甲氨蝶呤具有胚胎毒性,禁用 于 HP 患者,这要求术者在术中尽可能完全清除病灶｡本 例患者未使用甲氨蝶呤,标本绒毛大小和石蜡病理 结果均 表 明 病 灶 基 本 清 除 干 净,因 此 排 除 PEP｡ (2)宫角 血 肿:术后血肿形成一般与术中止血不彻 底､留死腔有 关,超 声 影 像 学 表 现 为 局 部 低 回 声 包 块,形态不规则,血流信号不明显｡覃梅等[7]报道1 例既往因宫角妊娠行宫角楔形切除术的患者再次妊 娠时发现宫内妊娠合并同侧宫角妊娠,行腹腔镜下 宫角切开取胚术,术 后24d超声发现宫角血肿,遂 行经腹宫角血肿切开缝合+人流术｡本例患者术后 早期超声提示宫角混合结构内丰富血流信号,且增 长缓慢,这些征象不符合血肿临床表现｡(3)子宫动 静脉 瘘(uterinearteriovenousfistulas,UAVF):即 子宫动脉分支和子宫静脉丛之间形成异常交通,分 先天性和获得性两类｡获得 性 UAVF 常 继 发 于 创 伤,包括诊刮､剖宫产､子宫手术 等[8]｡彩 色 多 普 勒 超声可见血流混乱呈镶嵌状,动脉内为单向或双向 血流,静脉血流动脉化[9]｡本例患者术后早期超声 检查提示右侧宫角局部见丰富动静脉血流,但是未 见静脉血流动脉化,后期随访血流信号逐渐减弱并 消失,因此排除 UAVF｡本例宫角妊娠为存活的胚 胎,胚胎着床处必然伴随丰富的滋养血管形成｡患 者虽已行病灶切开取胚术,但已经形成的营养血管 床短时间内不会立即消失,随着时间的推移,多余的 血管逐渐闭锁｡
术后子宫破裂风险:对于接受过宫角楔形切 除术或病灶切开取胚加子宫修补术的患者,妊娠期 间最大的 风 险 为 疤 痕 子 宫 破 裂｡过 多 切 除 宫 角 组 织､过渡烧灼组织､缝合时组织对合不良､血肿形成 等因素均可导致宫角肌层 薄 弱､愈 合 不 良｡林 颖 等[10]报道17例妊娠晚期子宫破裂,距 前 次 子 宫 手 术间隔约(4.5±0.6)年,其中4例既往因宫角妊娠 行部分 宫 角 切 除 术,破 裂 发 生 孕 周 为 32+6 ~35+4 周,其中2例为双胎妊娠｡对于宫角妊娠合并宫内 妊娠的患者,孕期发生宫角破裂的风险理论应该比 单纯宫角妊娠术后再次妊娠患者高｡我们检索国内 外文献获得21例宫内妊娠合并宫角妊娠或输卵管 间质部妊娠,手术方式为宫角楔形切除术或病灶切 开取胚加 子 宫 修 补 术 的 患 者[7,11-16],分 析 妊 娠 结 局 显示早期流产3例,活胎18例;16例 活 产,平 均 分 娩孕周为36周,均为单胎;2例至文献 发 表 还 在 随 访中;仅有1例发生宫角破裂｡另外,在这21例患 者中,5例报道在剖宫产术中探查患侧宫角未见异 常,2例报道患侧宫角组织较薄;无1例发生妊娠晚 期子宫破裂｡从 目 前 的 资 料 分 析,HP 发 生 子 宫 破 · 859 · 生殖医学杂志2020年7月第29卷第7期 裂比例并不高,这可能与以下若干因素有关:(1)手 术操作更加轻柔,未过度切除宫角组织,最大程度减 少了子宫 损 伤;(2)均 为 单 胎,宫腔压力比双胎小; (3)终止妊娠时机恰当:平均分娩孕周为36周,既兼 顾胎儿肺部成熟,又考虑宫角部位疤痕子宫的特殊 性,比疤痕子宫终止妊娠时机(一般为38~39周)提 前2~3周｡
综上,本文完整记录了1例宫内妊娠合并宫角 妊娠行切开取胚术后的患者妊娠期间宫角结构超声 影像学的变化,截止目前尚未有文献报道｡提示妊 娠期间宫角修复延迟的可能,需警惕子宫破裂,同时 对术后早期出现的宫角异常回声需进行谨慎的鉴别 诊断,在排除血肿､PEP､UAVF 的前提下可以继续 期待妊娠,但必须警惕子宫破裂的风险,因此建议孕 期加强超声随访频率(每2周1次),监测宫角肌层 变化和局部子宫浆膜层的连续性,一旦发现子宫破 裂,应及时手术终止妊娠｡ 感谢超声科孙莉医师､孔凡斌医师提供超声检 查,感谢产科顾蔚蓉医师主持剖宫产｡
参考文献略｡
