肺动脉高压患者保留自主呼吸行肺楔形切除术病例分析
1.病历资料
患者，女，55岁，身高158cm，体重50kg，ASAⅢ级，因“胸闷9年余，加重伴头晕1周”入院。患者2011年因胸闷于心内科住院，心脏彩超提示肺动脉收缩压（PASP）估计为130mmHg，服用波生坦降低肺动脉压，抑郁症多年，规律服用阿普唑仑改善病情，合并系统性红斑狼疮，服用激素和羟氯喹控制。
2018年5月心脏彩超提示重度肺动脉高压伴中度三尖瓣返流；左室舒张功能略下降，三尖瓣反流压力阶差（TRPG）71mmHg，PASP预计76mmHg。患者2019年12月7日入院，化验检查：红细胞计数3.65×1012/L，血红蛋白106g/L，白蛋白37.2g/L，类风湿因子31.7U/L，其余无明显异常；ECG提示窦性心律；心脏彩超提示左室舒张功能下降，中度肺动脉高压伴中度三尖瓣返流，中度肺动脉瓣返流，TRPG54mmHg，PASP估计64mmHg；肺功能检查示：限制性通气功能障碍合并小气道阻塞；胸部CT示：左肺下叶后段结节，考虑肺癌可能，故拟行胸腔镜下左下肺楔形切除术。
2.救治过程
患者常规禁食8小时，禁饮2小时，无术前用药，于2019年12月10日早上8点入麻醉准备间。开放上肢外周静脉，予以乳酸林格氏液6ml/kg静滴适当补充前负荷，常规心电监护，HR：85次/分，BP：128/80mmH，SpO2：97%。予以右美托嘧啶0.6ug/kg泵注10min镇静，10min后改为0.2ug/kg·h－1持续泵注。
待患者安静配合，对指令有反应，Ramsay评分3分时，行左侧桡动脉置管，术前动脉血气分析示：pH：7.45、PaO2：60mmHg、PaCO2：38.9mmHg、K+：3.95、Na+：135.4、Ca2+：1.053、HB：95g/L；行超声引导下椎旁神经阻滞（左侧T4～5，0.375%罗哌卡因20ml），阻滞后予以观察，未出现局麻药中毒、气胸、椎管内阻滞等不良反应。20min后测定感觉平面达T2～T6，生命体征平稳。
入手术间后常规心电监护；连接LIDCO连续心排监测，示心输出量（CO）3.2L/min、每搏输出量（SV）82ml/min、每搏量变异度（SVV）8%、外周血管阻力（SVR）882dyn·s·cm－5；行Narcotrend麻醉深度监测；行体温监测。麻醉诱导：舒芬太尼5ug，2%盐酸利多卡因1.5mg/kg，地塞米松10mg静脉注射。采用靶控输注系统（target－controlled infusion，TCI）医用注射泵输注丙泊酚，设置血浆靶控输注1～2ug/ml，瑞芬太尼1～2ng/ml，Narcotrend值降至60时置入3号喉罩，连接麻醉机给氧，吸入氧浓度60%，患者自主呼吸，呼吸频率18次/分，潮气量约400ml。
麻醉维持：靶控输注丙泊酚，设置血浆靶浓度2～4ug/ml，瑞芬太尼4～6ng/ml，使Narcotrend值维持在60～75。诱导完成后，患者摆右侧卧位。开胸后，术者在脏层胸膜表面喷洒2%盐酸利多卡因10ml，进入胸腔后用2%利多卡因5ml行迷走神经阻滞。术中患者自主呼吸，手术顺利进行。
手术进行50min之后，进行动脉血气分析，结果示：pH：7.303、PaO2：67.6mmHg、PaCO2：45.9mmHg、K+：3.53、Na+：133.4、Ca2+：1.045、HB：81g/L；LIDCO连续心排监测示：CO：2.7L/min、SV：79ml/min、SVV：7.5%、SVR：1075dyn·s·cm－5。手术历时110min，输入500ml晶体液、500ml胶体液，出血100ml，尿量200ml，手术结束时，LIDCO连续心排监测示：CO：3.2L/min、SV：72ml/min、SVV：7.8%、SVR：982dyn·s·cm－5。将患者送入PACU，5min后病人苏醒，无躁动等不良反应，神清语明，行动脉血气分析，结果示：pH：7.39、PaO2：70mmHg、PaCO2：42mmHg、K+：4.23、Na+：137.2、Ca2+：1.113、HB92g/L。观察30min后，生命体征平稳，送回病房。术后1天，3天随访患者，无肺不张、呼吸性酸中毒等不良反应，生命体征平稳。
3.讨论
肺动脉高压（arterial hypertension，PAH）是一组以肺动脉压力升高为主的临床病理生理综合征，如不予以治疗，PAH患者的中位生存期只有三年，最终会因右心衰竭而死亡。
此患者规律服用波生坦予以治疗，复查心脏彩超提示肺动脉压力明显改善，该患者在家不能从事体力劳动，长期卧床，代谢当量小于4METs。此类手术常规为全麻下行双腔支气管导管插管以实现肺隔离及单肺通气，但此患者肺动脉压较高，常规全麻下，心肌收缩力下降和气管插管的过程可诱发肺动脉压力升高，另外，全麻后的正压通气可影响静脉回流，诱发心衰从而增加患者围术期死亡的风险。
国外学者最先提出非插管电视胸腔镜下用于早期周围型肺癌的治疗，国内也有大量在肺部手术中保留自主呼吸的喉罩全麻的报道，此外椎旁神经阻滞的在胸腔镜手术中可以减少阿片类药物的应用，在手术后其镇痛效果确切，基于此患者肺动脉压较高及快速康复理念考虑，我们采用的麻醉方式为椎旁神经阻滞联合保留自主呼吸的喉罩全身麻醉。
肺动脉高压患者围麻醉期的管理是个极具挑战的过程，总体原则是保护右心功能、避免右心室后负荷增加、避免体循环阻力降低及心肌抑制。因此在诱导前预先给予适量晶体液（200～300ml），以维持适当的前负荷，从而减少诱导期可能出现的低血压、低心输出量、右心衰竭及心脏骤停等；缺氧可导致肺血管反射性收缩，故吸入氧浓度控制在较高的适宜范围（FiO20.6～1），以减少患者动脉血氧分压或血氧饱和度降低的风险；行LIDCO连续心排监测，当SVV大于13%时，提示容量不足，从而指导术中补液，使右室前负荷最优化，防止由于有效循环血量不足导致的低灌注；为了避免体循环压力低于肺循环压力，保证右侧冠脉的血流，实时监测LIDCO参数，当SVR下降时。
泵注ɑ1受体阻滞剂去甲肾上腺素，当SVR在合适水平，CO下降时，予以泵注正性肌力药物多巴胺，泵注时根据MAP、CO及SVR进行实时调控；术中体温管理同样重要，低体温和寒战被认为会增加肺动脉压力。维持患者术中血流动力学稳定，除了上述提到的麻醉管理，还和术者的操作熟练程度及麻醉医生与术者的配合有关，此患者术中行胸腔内迷走神经阻滞，减少因钳夹肺组织、刺激胸膜而出现呛咳影响手术操作及由此带来的血流动力学波动。对于术前评估手术麻醉风险较高的患者，要制定最适合他们的麻醉方式，并做好应急预案，术中严密监测指标，使患者血流动力学维持稳定的状态，并与外科医生及时有效的沟通，使患者更快更好的康复，安稳地度过围术期。
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