一例胆心反射导致心跳骤停患者行胆囊切除术病例分析
患者，女性，58岁，体重55kg，初步诊断：心肺复苏术后，胆囊结石，急性化脓性胆囊炎。患者既往高血压病史十年，口服“尼群地平、丹参片”，BP维持在140/80mmHg。2年前体检B超发现胆囊结石，7d前无诱因出现阵发性右上腹痛伴恶心、呕吐，T 38.5℃，经抗炎治疗后无好转，当地医院行B超检查，当探头触压上腹部时出现“室颤”，静注肾上腺素、利多卡因等药物，心外按压，电除颤2次意识恢复，诉室颤转为短阵室速，给予胺碘酮；并转入我院心内科治疗。
次日心内科医师查体按压右上腹时再次出现“室速”，进而心脏骤停、昏迷、小便失禁，再次给予心外按压，电除颤1次，之后清醒，给予胺碘酮、螺内酯等治疗。
听诊区可闻及二尖瓣Ⅲ级收缩期吹风样杂音，ECG示：窦性心律、房性早搏，心脏超声示：二尖瓣轻度关闭不全，左室肥厚（LV 50mm，LA 30mm，LVEF 66.10%）。WBC 18.2×109/L，NE 94.7%。
会诊意见：存在胆心综合征，需在全麻下行剖腹胆囊切除术，考虑胆囊炎为急性期，建议冠脉CTA检查，结果证实冠脉未发现明显狭窄病变；为控制胆囊炎症和降低术中胆心反射发生率，在B超引导下行经皮肝胆囊穿刺置管引流术，引流3d后患者情况明显好转后手术治疗。
入室后患者神志清楚，T 37.6℃，HR 82次/分，RR 21次/分，BP 140/90mmHg。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg，BP最高达210/90mmHg，给予依托咪酯0.3mg/kg、丙泊酚4mg/kg、利多卡因2mg/kg、尼卡地平30μg/kg，BP 降至160/80mmHg，气管内插管，术中BP平稳。
经右颈内静脉穿刺监测CVP并进行补液，右桡动脉穿刺监测有创血压，麻醉维持：静脉持续泵入丙泊酚4～5mg·kg-1·ｈ-1、瑞芬太尼0.1～0.15μg·kg-1·min-1、持续吸入七氟醚3%～5%；术中追加维库溴铵2mg维持肌松（总量8mg）1次、静脉持续泵入硝酸甘油0.3～0.5μg·kg-1·min-1，静脉补钾（门冬氨酸钾镁注射液）20ml后血钾4.23mmol/L、血镁未见异常。
手术全程BP 120/70～160/80mmHg、HR 80～90次/分，牵拉胆囊前，胆囊三角区采用1%利多卡因8ml局部浸润阻滞，牵拉胆囊时BP下降20mmHg，HR无明显变化，CVP 6～8mmHg，术中输液总量1 000ml，尿量1 200ml，全程监测BＩＳ值在40～60和T 36～36.7℃，麻醉时间90min，手术时间65min。手术结束后呼吸恢复，深麻醉下拔除气管导管，静注氟马西尼0.5mg拮抗咪达唑仑。
PICA镇痛（芬太尼0.5mg＋地佐辛15mg），患者完全清醒无痛，麻醉苏醒期BP升高，静注尼卡地平30μg/kg后BP降至160/80mmHg。后频发房性心律失常、房颤，睡眠后减少，3d后转为偶发房性早搏，术后7d行腹部B超检查和触压上腹部时患者无任何不适症状，术后10d痊愈出院，1年随访未见异常。
讨论
胆心综合征是指由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足、心脏活动失调及ECG异常的临床综合征。心脏、胆囊由迷走神经和交感神经支配，迷走神经心上支支配心脏，腹腔支支配胆囊，交感神经支配心脏的是T2～T5，支配胆囊的是T4～T9，二者在T4～T5脊神经处存在交叉。当胆道炎症和胆管内压力升高或血中胆红素及胆酸浓度升高时通过T4～T5神经反射引起冠状动脉痉挛、血流减少，诱发心脏活动失调。
本例患者高血压病史10年，术前心脏超声示左室肥厚，冠脉CTA检查虽无明显狭窄，但仍存在心肌氧供需失衡的高危因素，不排除此患者伴有隐匿性冠心病的可能。当患有急性化脓性胆囊炎后ECG出现房性早搏，胆囊切除后患者ECG监测出现频发房性早搏、房颤交替出现，随着炎症控制3d后转为窦性心律、偶发房性早搏，符合胆心综合征，因此术前进行右上腹部按压和B超探头挤压增加了胆囊内压力出现2次心跳骤停的现象，说明患者在胆心综合征的基础上发生了严重的胆心反射。
基于患者上述病理生理改变，入院后首先选择B超引导下行经皮胆囊穿刺置管引流术，其目的有利于胆系炎症控制，降低胆囊和胆管内压力，相应可降低术中胆心反射的发生率。慢性胆囊炎患者存在自主神经功能异常、以副交感神经张力增加为主。本例患者副交感神经张力严重亢进，因此术前两次检查时发生心跳骤停，而当给予一定剂量麻醉诱导药物后，迷走神经张力相对亢进被抑制，交感神经兴奋性显现出来，因此BP持续升高，最高达210/90mmHg，加深麻醉和静脉注射尼卡地平后BP降至160/80mmHg，术中BP平稳。清醒后频发房性心律失常、房颤，睡眠后，3d后为偶发房性心律失常，显示患者胆囊炎症反应引起植物神经功能严重失衡。
本例患者关键在于防治：（1）祛除胆心反射的诱因，胆囊引流术降低了胆囊和胆管内压力，有利于抗生素控制胆系炎症；（2）合理使用胆碱能受体阻滞剂；（3）纠正水、电解质、酸、碱平衡紊乱，尤其要纠正低钾、低镁，可降低心肌兴奋性；（4）选择恰当的手术时机；（5）术中对Calot三角区利多卡因局部浸润阻滞，降低胆心反射的发生几率。其中术前对胆囊的穿刺引流为关键环节。
-
精英视角
