输卵管癌超声误诊阔韧带肌瘤病例分析
1. 资料
患者，女性，47岁，已育，月经周期正常，放节育环9年，无特殊主诉症状，因外院诊断盆腔肿块来上海市闵行区中心医院就诊。超声检查：子宫大小形态正常，内膜厚11 mm，回声尚均匀，宫内见节育器一枚，位置正常，双侧卵巢未见异常。子宫右侧见低回声区68 mm×51 mm×60 mm（图1），其内测到丰富的血流信号，阻力指数（resistance index，RI）为0.58（图2）。肿块活动度较好，与子宫、右卵巢部分相邻，互不粘连，盆腹腔未见明显积液。超声提示：子宫右侧实质性占位（阔韧带肌瘤可能）。
图1 子宫右侧低回声区M：肿块；UT：子宫；IUD：节育器；ROV：右卵巢
图2 低回声区的血流信号
患者住院后手术所见：右侧输卵管实质性肿块，直径约10 cm，表面光滑，壁完整，与周围组织无粘连，盆腔无积液及肿大淋巴结，子宫卵巢未见异常。术后病理学诊断：输卵管浆液性腺癌。
2. 讨论
原发性输卵管癌是一种少见的妇科恶性肿瘤，其发病率仅占妇科恶性肿瘤的0.5%，发病高峰年龄为52~57岁，症状和体征常不典型或早期无症状，故易忽视而延误诊断。临床上典型症状表现为阴道排液、腹痛和盆腔肿块，称输卵管癌“三联征”。输卵管癌的典型超声表现：子宫旁不规则形肿块，内呈混合性回声，多为腊肠形或圆形、壁较厚的囊性结构，其内为不均质低回声，囊壁上有时见乳头状结构。子宫内常有宫腔积液征象，血流呈低阻力型，RI值＜0.4。
阔韧带肌瘤可分为真性和假性。真性阔韧带肌瘤可生长在阔韧带、子宫卵巢韧带及卵巢和子宫血管周围组织，肌瘤与子宫不相连。假性阔韧带肌瘤则是从子宫或宫颈侧壁向外伸展至阔韧带内的肌瘤，与子宫相连。阔韧带肌瘤超声特点：肌瘤常位于子宫一侧，体积较大，外形呈球形或不规则，以实性低回声或中低回声为主，均匀或不均匀，呈漩涡状或编织状结构，边界尚清，具有假包膜。彩色多普勒显示其内部及周边血流信号，频谱多普勒超声可检出低阻力动脉频谱。
分析误诊原因：该患者是1例比较罕见的输卵管癌，肿块较大但外形规则，无典型的临床症状。超声检查时发现子宫和卵巢均正常，于子宫右侧探及1枚较大实质性肿块，内部回声较均匀，与肌瘤回声类似，周围未见积液及粘连情况。典型的输卵管癌声像图大多表现为混合性回声合并宫腔积液。该病例的超声图像过于简单，仅仅表现为均匀的低回声，与子宫、卵巢分界清晰，使检查者诊断思路局限在肌瘤方面，忽略了可能是输卵管来源的肿块。回顾性分析该输卵管癌的声像图表现，发现其内部回声均匀，但没有肌瘤的漩涡状改变，假包膜也不明显，感觉质地比较松软，而肌瘤的质地相对坚硬。多普勒频谱显示RI为0.8，也是导致误诊为肌瘤的原因之一。
输卵管癌还应与输卵管脓肿、卵巢肿瘤和陈旧性输卵管妊娠等妇科疾病鉴别。故超声医师不仅要有丰富的超声知识和临床知识，还必须具备正确的思维方式。检查时应结合病史及其他辅助检查，仔细观察肿块内部回声、肿块与子宫及卵巢的关系，开拓思路，不能局限于常见病和多发病，还要想到少见病和罕见病的可能。
