结内结外型并发淋巴瘤误诊为牙龈癌转移病例分析
淋巴瘤">恶性淋巴瘤在病理上可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma，HL）与非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）两大类，其中又以NHL占大多数（高达90%）。淋巴瘤可发生于任何淋巴组织，但最好发于颈部淋巴结，口腔颌面部恶性淋巴瘤可发生于腮腺、腭、颊、口咽、颌骨、舌、牙龈等部位。发生于淋巴结者称为结内型，常为多发性，发生于淋巴结外者称为结外型，常为单发性。临床上原发于牙龈的淋巴瘤很少见，而结内结外型淋巴瘤并发者则极为少见。
1. 临床资料
主诉及现病史：患者男性，61岁，因发现右侧上颌牙龈肿物伴溃烂、出血1个月就诊。肿物累及颊腭侧牙龈，同时该侧颌下区也发现肿物，起初花生粒大小，逐渐增大至鸡蛋大小，无明显疼痛，无鼻塞流涕，无畏寒发热，曾自行口服抗生素（具体不详），出血稍有减少。近1个月来因牙龈肿物生长迅速，就诊于中南大学湘雅医学院附属海口医院口腔颌面外科，门诊拟诊断为“右上颌牙龈癌伴颌下淋巴结转移”并收治入院。患者嗜烟45年，平均每天1包。
专科检查：颌面部左右不对称，表情肌运动自如，右上颌窦前壁及双侧颞下颌关节区无压痛，开口度、开口型正常，右颌下区可触及一约3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm大小肿物，呈椭圆形，质地中等偏韧，表面光滑，边界尚清，基底粘连，活动度差，无明显触痛，该肿物前缘可触及一约1.0 cm×0.8 cm×0.8 cm大小肿物，与其粘连，性质相似。左颊部扪及一肿大淋巴结，约1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm大小，质软，边界清，活动度可，无明显压痛。
右上颌牙龈见大范围肿物（图1），累及颊腭侧，包绕牙齿，约7.5 cm×3.0 cm×3.5 cm大小，前界达11牙远中，后界达18牙近中，上界达上颌前庭沟底，内界距腭中线约1.5 cm，肿物外形不规则、凹凸不平，颜色暗红，边界不清，质地中等，实性，肿物表面溃烂，触诊易出血，溃烂周围覆盖黄色假膜，有少量白色脓性分泌物流出，触痛（+），17牙、16牙、12牙松III度，15牙、14牙松I度。
图1 术前摄影
口腔卫生状况差，牙菌斑重度，大量牙结石、色素沉积，双侧腮腺及颌下腺导管未见红肿，分泌正常，口咽部未见明显红肿。辅助检查：头颈部MRI（图2）显示右上牙龈区团块影，符合牙龈癌，部分上颌骨破坏，右侧上颌窦黏膜增厚，双侧颌下、颈部及左侧锁骨下多发淋巴结肿大。
图2 MRI 示肿物位置（ 冠状面）
术前诊断：1）右上颌牙龈癌伴颌下淋巴结转移（TNM分期为T4N2Mx）；2）右上颌牙龈癌伴感染。治疗经过：右上龈颌颈联合根治术（图3）。术中病理诊断：右上颌牙龈恶性小圆细胞肿瘤。术后免疫组织化学染色结果如下：CD20（+），CD79a（+），CD3（–），CD45RO（–），CD10（–），Bcl-2（+），Bcl6（–，Mum-1（+），EBV（–），CK（–），CD38（–），CD138（–），P63（+），Ki-67阳性细胞占70%（图4）。术后病理诊断如下（图4）：右上颌牙龈弥漫性大B细胞淋巴瘤，活化B细胞样，侵犯上颌骨，颈部清扫组织受累。根据病理结果，术后转血液科以弥漫性大B细胞淋巴瘤开始化学药物治疗。
图3 右上龈颌颈联合根治术
图4 病理影像
2. 讨论
恶性淋巴瘤早期症状常不明显，临床表现呈多样性，且部位隐匿，因此易被误诊、漏诊，特别是颌面部与颈部同时出现病灶者，由于其临床表现与鳞癌伴转移极为相似，极易被误诊为鳞癌转移。病理学检查（特别是免疫病理学检查）对恶性淋巴瘤的确诊和分型具有重要意义，因此临床怀疑为恶性肿瘤者应尽量作组织活检，当诊断不明时需多部位重复活检，以明确诊断，早期治疗。
本病误诊、误治原因分析及教训：1）牙龈大范围肿物，表面溃烂、坏死自发性出血，覆盖黄色假膜，触痛（+），所包绕牙齿松动明显，双侧颌下及颈部触及多发肿大淋巴结，这与转移性牙龈癌的临床表现极为相似；2）术前MRI提示右上牙龈区团块影，符合牙龈癌，部分上颌骨破坏，右侧上颌窦黏膜增厚，双侧颌下、颈部及左侧锁骨下多发淋巴结肿大，术前影像也倾向于转移性牙龈癌；3）术中冰冻病理报告为牙龈恶性小圆细胞瘤，恶性小圆细胞瘤是一组未分化的肿瘤，细胞形态少，鉴别诊断困难，主要为软组织的小细胞性恶性肿瘤、小细胞癌、恶性淋巴瘤和黑色素瘤，恶性程度高，因此行颈淋巴清扫术；4）口腔颌面部恶性肿瘤中，以鳞状细胞癌最为多见，占80%以上，原发于口腔的淋巴瘤约占口腔恶性肿瘤的5%，而原发于牙龈的淋巴瘤仅占口腔颌面部淋巴瘤的7%，所以常规考虑为癌伴转移，支持颈淋巴清扫术，正是以上4点因素导致了该病的误诊与误治。
该病例的教训有二，第一是国内外统计资料显示在口腔颌面部恶性肿瘤中，恶性淋巴瘤的构成比排第3位或第4位，仅次于鳞癌和腺上皮癌，而牙龈的恶性肿瘤中，恶性淋巴瘤排第3位，因此在临床诊疗过程中，怀疑为恶性肿瘤者，应当十分警惕恶性淋巴瘤的可能，对于条件可行、活检风险不大者应尽量提倡术前活检，必要时追加免疫病理检查以明确诊断。
第二是由于时间与技术限制，目前冰冻病理切片还不能确诊所有肿瘤，国内外的资料显示恶性小圆细胞瘤术后病理诊断主要是肉瘤、恶性淋巴瘤、未分化癌以及恶性黑色素瘤，约占95%以上，考虑到肉瘤多发于青壮年，较少发生淋巴道转移（骨恶性纤维组织细胞瘤除外），未分化癌极少见于口腔，且手术并非其首选治疗方式，而黑色素瘤多有颜色改变，因此结合本病例不同于鳞癌的特征（病灶不痛、右颌下淋巴迅速肿大至3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm、双颈多发淋巴结肿大）及颌面部恶性肿瘤构成特点，术中思考之后应首先考虑为恶性淋巴瘤或未分化癌而慎行淋巴清扫术，之所以误治是因为仅考虑到恶性小圆细胞瘤的恶性程度高，而未结合其可能的癌瘤构成比和上牙龈鳞癌较少发生淋巴转移的临床特点进行观察和思考。
虽然口腔颌面部恶性肿瘤中以鳞癌最为常见（约占80%以上），在未行病理检查之前考虑为鳞癌也是合情合理的，但在治疗上唯独恶性淋巴瘤、未分化癌与其他癌瘤有着较大差别。恶性淋巴瘤的治疗主要是以化学药物治疗为主、放射治疗为辅的综合治疗，未分化癌则以放射治疗为主、化学药物治疗为辅的综合治疗，而口腔颌面部其他癌瘤则以手术治疗为主，因此口腔颌面部鳞癌尤其要与恶性淋巴瘤相鉴别。参考国内一组274例颌面颈部淋巴瘤数据来看，有74%表现为无痛性肿块，所以疼痛与否是恶性淋巴瘤与鳞癌最显著区别的临床特征。因此，口腔颌面外科医师在临床诊疗过程中应当打破思维常规，扩大知识面，提高诊断率，避免不必要的手术治疗。
