子宫腺肉瘤误诊病例分析
1 病例报告
患者， 47 岁，因月经紊乱半年余，发现宫颈赘生物2 天，于 2016 年8 月10 日入我院。月经初潮年龄 15 岁，平素月经规 则，周期 28 天，经期 5 天，月经量中等，无痛经。已婚育有一 孩。近半年来无明显诱因下出现月经紊乱，周期不规则， 20 天 至3 个月，行经天数无改变，月经量无明显改变，未引起重视未 就诊。入院2 天前体检发现宫颈赘生物，遂至当地医院就诊。 腹部彩色超声检查提示: 子宫前位，大小约 60 mm×44 mm× 48 mm，外形规则，肌层光点分布均匀，宫腔内膜居中，厚约 8 mm;宫颈见低回声包块，大小约 47 mm×51 mm，内部血流信 号丰富，以静脉为主，可见动脉频谱，血流阻力指数约0. 52; 双 侧附件区未见明显异常。当日予宫颈赘生物组织病理检查，病 理检查报告示:( 宫颈活检组织) 考虑横纹肌肉瘤。查血癌胚抗 原2. 345 μg/L;癌抗原125 7. 39 kU/L;甲胎蛋白0. 099 μg/L;癌 抗原199 13. 53 kU/L;癌抗原153 12. 10 kU/L。其他血液实验 室检查无异常。患者以宫颈赘生物( 横纹肌肉瘤可能) 收入我 院进一步治疗。 入院后妇科检查: 阴道内充满赘生物，直径约 5 cm，伴接 触性出血，余未见明显异常。入院B 超检查提示:子宫前位，大 小48 mm×56 mm×56 mm，形态规则，回声均匀; 子宫内膜厚度 11 mm，其内部回声均匀;宫颈长度59 mm，内部见 1 个低回声， 大小58 mm×66 mm×35 mm，边界清，内部回声不均匀，内见极 丰富血流信号;双侧卵巢未见明显异常声像图。入院血常规、 生化检查未见明显异常。于 2016 年 8 月 11 日在全身麻醉下 行广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+卵巢动静脉高位结扎 术+盆腔淋巴结切除术+大网膜切除术。术中见: 子宫体略小， 宫颈膨大，直径达5 cm，活动好。双侧附件外观正常，盆腔、肠 管表面、膈面未见明显异常。术中切除组织物，子宫及双侧附 件( 见图1) ，切除淋巴结共 27 枚。术中组织送冰冻病理检查 示:子宫腺肉瘤伴肉瘤过度生长，浸润浅肌层。术后石蜡病理 检查提示:子宫体积11. 0 cm×5. 5 cm×5. 0 cm，宫腔深8. 5 cm， 内膜厚0. 5 cm，肌层厚2. 5 cm，肌间见肿块4 个，直径0. 5 ～1. 2 cm，切面灰白色，质中，子宫下段峡部见一赘生物5 cm×4 cm×4 cm，凸向宫颈管，表面分叶状，切面淡黄、淡红色，质地细腻偏 硬，肌层浸润不明显;双侧附件未见明显异常;大网膜未见明显 结节;淋巴结未见转移。病理诊断: 子宫峡部腺肉瘤伴肉瘤过 度生长( 显微镜病理活检结果见图2) ，浸润浅肌层，双侧宫旁、 双侧卵巢血管及大网膜均未累及，各组淋巴结未见转移; 子宫 多发性平滑肌瘤，子宫内膜呈分泌反应，慢性宫颈炎。根据病理检 查术后诊断:子宫腺肉瘤 I B 期。术后患者恢复好，给予卡铂+多 西他赛( DC)方案化疗6 次，最后一次化疗于2017 年2 月9 日结 束。目前患者门诊随访无异常，恢复好。
图1 子宫腺肉瘤大体标本
图2 子宫腺肉瘤组织病理活检结果 ( HE×100)
2 讨 论
2. 1 临床表现
子宫腺肉瘤( uterine adenosarcoma) 也称之为 子宫苗勒腺肉瘤( müllerian adenosarcoma of the uterus) ，是一种 较少见的子宫恶性肿瘤，由良性的腺上皮成分和恶性的肉瘤间 质成分混合构成，因此，其病理学组织特征和生物学特征介于 良性腺纤维瘤和高度恶性癌肉瘤之间。子宫腺肉瘤比较罕见， 在子宫肉瘤中约占8%，而在子宫恶性肿瘤中更是仅占1%的 比例［1］。子宫腺肉瘤多数发病于绝经期的女性，已发现的病例 介于14 ～94 岁。不同的年龄段，腺肉瘤的好发部位也不同。 对于月经初潮后的年轻女性来说，息肉样的腺肉瘤常常起源于 宫颈;反之，对于绝经后的妇女来说，腺肉瘤常常起源于子宫内 膜。子宫腺肉瘤的临床表现并不具有很强的特异性，最常见的 表现为阴道流血、盆腔包块、盆腔痛、阴道异常分泌物，其他少 见的症状有痛经、不孕症及腹胀等，少数患者无症状。常见体 征有脱出宫颈外口的息肉样肿物、子宫增大及盆腔包块。年轻 患者多表现为宫颈息肉样赘生物，绝经患者则以子宫增大为 主。本病例中患者47 岁，其主要症状表现就是宫颈息肉样赘生物，也基本和报道一致。从已有的研究看，子宫腺肉瘤由于 其不具有很强的特异性因此存在诊断困难的问题。对已绝经 患者，阴道流血症状也许对其诊断有帮助，但年轻患者常常被 忽略。同时由于子宫腺肉瘤成分与子宫内膜间质成分相似，活 检时也很容易造成误诊，从而延误子宫腺肉瘤的及时诊断和治 疗。尽管在不少患者中有内源性雌激素过多、盆腔放射治疗、 使用口服避孕药和雌激素受体调节剂的记录，但目前这些因素 和子宫腺肉瘤的关系依然有待研究［2］。
2. 2 病理学特征
子宫腺肉瘤通常呈实性、息肉样或乳头样， 直径1 ～20 cm，平均大于5 cm。肿瘤表面颜色呈现红褐色、黄 色、灰白色，质地软硬不等，切面多囊状，呈黄白、灰白、暗褐色 生鱼肉或生牛肉样。腺肉瘤镜下可见由良性腺体上皮和恶性 肉瘤间质组成，以后者为主。腺体上皮细胞多呈立方形或低柱 状子宫内膜增生期改变，其中可见核空泡状，核分裂活跃。间 质细胞有的形成“腺体周袖口”，有的形成“息肉样”突入腺腔。 在子宫腺肉瘤中，有15% ～28%的为肌层浸润，且 72% ～98% 肌层浸润属于浸润深度小于 50%的肌层浸润，侵入的部分上 皮组分和间质组分同时存在。肌层浸润深度的增加和5 年总 的存活率的降低存在关联［3］。在两个较大规模的研究中，子宫 肌层浸润是唯一和复发或恶化风险增加相关的特征。在 Carroll 等［4］的研究中，在74 例子宫腺肉瘤中发现 9%是淋巴组织 的浸润，淋巴组织浸润的存在和疾病的恶化、复发及预后存在 相关性。子宫腺肉瘤伴肉瘤成分过度增生( sarcomatous overgrowth) 则属高度恶性。从本病例来看，根据术后病理诊断子 宫腺肉瘤 I B 期( 肿瘤浸润肌层＜1/2) ，子宫腺肉瘤伴肉瘤过度 生长，具有侵袭性倾向，属高度恶性，与复发、转移有关，故术后 予 DC 方案化疗6 次。
2. 3 子宫腺肉瘤鉴别诊断及治疗
2. 3. 1 鉴别诊断
①横纹肌肉瘤: 是起源于胚胎间叶细胞的 软组织肉瘤该类型肉瘤的表现和子宫腺肉瘤有很多重叠的地 方，他们都展现出腺周和( 或) 上皮下侧的凝聚部位细胞的核 分裂活跃性和轻度至中度的异型性细胞，但子宫腺肉瘤的典型 特征息肉样和乳头状结构在横纹肌肉瘤中不存在［5］。此病好 发于儿童及青少年，占这个年龄群的恶性肿瘤的4% ～ 6%。 一般好发于头颈部，其次是泌尿生殖道。临床表现主要为阴道 不规则流血( 50%) 和宫颈息肉样肿块( 78%) 。宫颈肿块常多 发，呈息肉样或葡萄样外观，表面多分叶，切除后易复发。横纹 肌肉瘤可作为腺肉瘤的异源性成分，但少有宫颈腺体，且上皮 下有特殊的形成层，并可见横纹肌母细胞，以此特点可鉴别。 结合本病例，患者年龄与横纹肌肉瘤的好发年龄不符，虽然临 床表现相似，但确诊主要依据病理诊断结果。该患者首次外院 病理诊断考虑横纹肌肉瘤，但活检组织取材部位、数量有限，且 未行免疫组化，医院级别为社区卫生服务中心，人员、设备有 限，故而造成误诊。②子宫腺纤维瘤: 其与腺肉瘤的鉴别极为 困难，一些人提出子宫腺纤维瘤更像是分化更好的子宫腺肉 瘤。2014 年 WHO 将子宫腺纤维瘤定义为呈现出乳头状叶间 质成分上覆盖良性的子宫内膜型上皮细胞，且囊性和裂隙状腺 体为在每个病例中至少存在的细胞结构。子宫腺纤维瘤无周 缘凝血、无基质有丝分裂活性［6］，同时有丝分裂指数( ≥ 2 MF/10 HDF) 也是一个将子宫腺肉瘤区分出子宫腺纤维瘤的 标准。③子宫内膜息肉和宫颈息肉: 与子宫腺肉瘤相比，良性子宫内膜息肉通常较小( ＜3 cm) ，并且仅显示最小的间质细胞 学异型性，同时缺乏间质异型性、间质细胞明显增生、腺体周袖 套样改变和肌层浸润等形态学特征［7］。④子宫癌肉瘤:子宫癌 肉瘤又称为恶性混合性苗勒肿瘤，其和子宫腺肉瘤最大的区别 就是上皮成分恶性，目前有一种假设认为一部分的子宫癌肉瘤 来自子宫腺肉瘤中上皮的恶性转化，这种假设提出的依据就是 研究中观察到有8% ～ 16% 的子宫内膜癌肉瘤具有子宫腺癌 的生长模式［8］。⑤子宫内膜间质肉瘤:其由子宫内膜间质细胞 组成，不存在腺周基质凝聚和腺内基质的乳状突起，且不像子 宫腺肉瘤那样具有明显的组织边界，子宫内膜间质肉瘤伴有弥 散式浸润性生长的淋巴管内间质性瘤模式。
2. 3. 2 治疗
子宫腺肉瘤首选手术治疗，全子宫及双侧附件 切除，选择性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，术后根据肿瘤分 期及是否具有复发、转移的高危因素决定辅助化疗和( 或) 放 疗等。但是对于年轻未育女性，如果肿瘤带蒂且切缘阴性，可 以考虑保守治疗［3］。在接受了手术切除的患者中，有 23% ～ 46%的复发率［4］。大多数复发见于腹部盆腔区域和阴道，远处 转移与肉瘤成分过度生长密切相关［9］。术后密切随访有助于 提高患者的生存率，对复发肿瘤需切除且辅以放、化疗。结合 本病例，因病理提示子宫峡部腺肉瘤伴肉瘤过度生长，浸润浅 肌层，双侧宫旁、双侧卵巢血管及大网膜均未累及，各组淋巴结 未见转移。故术中行广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+卵 巢动静脉高位结扎术+盆腔淋巴结切除术+大网膜切除术，术 后给予卡铂+多西他赛( DC) 方案化疗6 次，目前患者门诊随访 恢复好。 综上所述，子宫腺肉瘤临床较罕见，临床表现无特异性，常 表现为不规则阴道流血和宫颈赘生物，易被误诊。正确的诊断 依赖病理形态学观察，但其病理特征是变化多样的，这就提出了 许多潜在的鉴别诊断挑战。手术治疗首选，因术前难以排除子宫 腺肉瘤伴肉瘤成分过度增生、深肌层浸润等预后不良因素，术中应 常规检查腹腔冲洗液，仔细探查盆腹腔，必要时行选择性活检。
参考文献略。
