一例间变大细胞T淋巴瘤ⅡA期诊断分析
患者男，41岁，因左侧腋窝肿物行左侧腋窝肿物切除术。病理示：左腋下间变性大细胞淋巴瘤，间变性淋巴瘤激酶（ ALK）阳性，Ki-67 50%阳性。乳酸脱氢酶156 U/L，PS评分为1分。全身CT检查示：左侧锁骨下区、腋窝多发肿大淋巴结，最大者约1.9 cm × 2.8 cm，符合淋巴瘤改变。双侧颈深部多发稍大淋巴结，最大者约1.9 cm × 0.9 cm，建议定期复查。胸腺改变，不除外淋巴瘤浸润可能。骨髓穿刺结果：可见1%淋巴瘤细胞。因骨髓中淋巴瘤细胞即幼稚淋巴细胞比例<5%，暂不能诊断为骨髓侵犯。
根据以上信息请大家讨论：该患者最终诊断是什么？应如何治疗？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）
根据上述信息，该患者被诊断为：间变大细胞T淋巴瘤ⅡA期，ALK阳性。
因该患者Ki-67阳性比例较高，考虑合并有高危因素，遂于2012年2月20日至2012年6月14日行EPOCH方案化疗6个疗程。2个疗程化疗后复查CT，疗效评价为部分缓解（PR）；复查骨髓穿刺，未见异常。4个疗程化疗后复查CT，疗效评价为不确定的完全缓解（CRu）。6个疗程化疗后1个月，复查PET-CT及骨髓穿刺，疗效评价为完全缓解（CR）。于2012年7月行左侧腋窝累及野放疗。2013年5月28日发现右侧颌下肿物，行颌下肿物淋巴结活检，术后病理示：符合间变性大细胞淋巴瘤。
后在我院血液科行CHOP方案化疗4个疗程，化疗后疗效评价为PR。随后行MACC方案自体干细胞移植。2014年1月，患者发现右侧腋窝肿物，行活检确诊为复发。颈部MR示：双侧颌下区、颈部、锁骨上区多发淋巴结，最大者约1.7
cm ×1.0
cm。于2014年2月7日至2014年4月30日行Gemox方案化疗4个疗程，2个疗程化疗后，疗效评价为疾病稳定（SD）。2014年7月，患者出现反复发热，伴气促，复查CT示：双侧颈部多发淋巴结肿大，最大者短径约为2 cm；纵隔多发增大淋巴结；双肺多发结节、肿块，考虑淋巴瘤浸润；心包积液；均较前增大增多。肝脏右后叶上段低密度结节，为新出现病灶，考虑淋巴瘤浸润可能。2014年7月5日开始克唑替尼靶向治疗，患者体温恢复正常，纵隔淋巴结及肺部肿物明显缩小。复查CT，疗效评价为CRu。2014年9月，患者诉右颈淋巴结较前增大，伴疼痛，行右颈淋巴结穿刺活检，病理提示为间变大细胞淋巴瘤。于2014年9月16日行HD-MTX方案化疗，化疗后患者诉颈淋巴结有所缩小，但缓解期短。于2014年10月8日至2014年11月6日行IFO＋BLM方案化疗2个疗程，并予以右颈淋巴结放疗，经治疗后颈部淋巴结明显缩小。
讨论
2007年学者们在非小细胞肺癌中发现EML4-ALK融合基因，而EML4-ALK融合基因见于多种肿瘤。2011年8月26日，美国食品药品管理局批准克唑替尼用于治疗ALK阳性的非小细胞肺癌。
本例患者在使用克唑替尼前诊断为移植后复发间变性大细胞T淋巴瘤，目前国际治疗指南对于移植后复发的间变大细胞淋巴瘤没有标准的治疗推荐，临床上多根据患者身体状况、既往用药情况及经济情况，给予适当的姑息性治疗，接受异基因移植的患者比例少，治疗效果不理想。此例患者经挽救方案Gemox化疗后无效，因既往使用较多蒽环类药物，患者心肺功能较差，曾多次出现气促、心慌等心衰症状，常规化疗较难耐受，经与患者及其家属反复商议并获得知情同意后，试用克唑替尼治疗。患者服用克唑替尼2 d后，体温恢复正常，服用1周后，颈部淋巴结明显缩小，提示治疗有效。有学者报道了克唑替尼治疗3例间变性大细胞淋巴瘤、1例大细胞淋巴瘤的疗效，结果显示，中位全身症状消失时间为5 d；CR 3例，PR 1例；毒副反应可以耐受。与本例患者的研究结果相似。目前，克唑替尼联合一线化疗治疗淋巴瘤的临床研究也正在进行中。
在非小细胞肺癌中，EML-ALK融合基因的检测方法为荧光原位杂交检测。但此例患者仅参照免疫组化检查结果，两种检测方法的一致性目前仍存有争议。
由于克唑替尼治疗后患者的缓解期较短，目前关于第二代ALK抑制剂的研究正在进行中。
总之，克唑替尼治疗ALK阳性间变大细胞淋巴瘤值得进一步研究，并需积极探索二代ALK抑制剂的治疗效果，以进一步延长患者的无进展生存时间。
