显微切除脑干血管网状细胞瘤诊疗分析-3
讨论
HB为罕见肿瘤，占后颅窝肿瘤的7%~10%。据报道从新生儿到80岁均可发病，但以青壮年多见，30~40岁最易患病，男性稍多于女性，男女比例为2∶1。囊实混合型肿瘤大多数位于小脑半球，而实质型肿瘤多位于脑干、小脑蚓部及脊髓，根据头部MRI表现，该患者为实质性脑干HB。一般情况下实质性肿瘤有较丰富的血管床，肉眼为樱桃红色或暗红色，病理上为扩张的毛细血管团组成，故术中极易出血，术后并发症比一般肿瘤多。
据报道脑干HB，在20世纪70年代，其手术病死率为40%~50%，即使现在显微外科技术及神经影像技术飞跃发展，其手术病死率仍高达24%。高病死率和致残率与术中出血及延髓功能障碍有关，其次为严重的肺部感染、电解质紊乱及消化道出血等术后并发症。大的BH，有丰富的血管，极易引起术中出血。
部分学者认为术前栓塞供血动脉可以减少肿瘤的供血，有利于肿瘤的切除，并且可以减少手术时间及术中出血量，建议术前行DSA栓塞，特别是对较大的实质性肿瘤。还有部分学者考虑到栓塞会影响肿瘤均一性，增加肿瘤分离难度，延长手术时间，对术前使用栓塞术产生质疑。该患者行DSA检查时，未发现较大的供血动脉，见许多毛细血管网的供血血管，栓塞难度大，无法完全栓塞供血血管，栓塞效果不佳；患者肿瘤为实质性肿瘤，栓塞后会使肿瘤变的更坚硬，整块切除时会增加手术难度。不宜术前栓塞供血动脉。
手术切除肿瘤目前仍为治疗脑干HB最可靠和最有效的方法。显微切除脑干HB需要遵循脑动静脉畸形的处理原则，我们首先找出供血动脉，其次是完全分离肿瘤组织，最后阻断回流静脉。通过对该患者的手术，我们有如下体会：
（1）术前行DSA检查是必要的，有利于明确判断供血动脉及引流静脉的情况，提高手术成功率。
（2）手术过程中鉴别出回流静脉及供血动脉，特别是供血动脉与红色的回流静脉非常重要。可通过临时阻断夹阻断血管，通过观察血管的血流方向来进行鉴别，还可以通过双极轻微地夹住血管，感觉血管的压力，压力大的为供血动脉，压力小的则为回流静脉。
（3）术中电凝强度要适宜，电凝强度过大容易损伤脑干部位的正常组织以及止血过程中血管团的爆裂，电凝强度过低起不到止血的效果，且术中一定要避免双极粘黏，若出现粘黏达不到止血的效果，特别是对这种血管丰富的患者至关重要。
（4）将肿瘤整块地切除。
（5）手术成功关键在于能够成功地将脑干毗邻的血管状细胞瘤成功分离出来。肿瘤组织与脑干之间有一水肿带，沿这一界限进行分离。牵拉肿瘤时可在肿瘤表面覆盖止血海绵，避免吸引器刺入肿瘤组织中引起出血，并且密切注意患者的血压及心率的变化，若心率及血压发生变化，可暂停手术数分钟，待心率血压平稳后继续手术。据文献报道手术过程中可引起高血压、低血压、窦性心动过速及窦性心动过缓等并发症。
（6）术中常规行神经电生理监测。术中实施电生理监测可以最大限度地避免重要结构的损伤，保护神经功能，尽可能多切除病灶，使手术更精确和更安全。该患者术中可见肿瘤腹侧血管起源于脑干闩部，粘连紧密。对于该处的分离我们遵循上述原则，但不足之处是术中未行神经电生理监测，术后该患者出现呼吸困难、饮水呛咳、构音障碍。术后脑室外引流量控制在200~300ml，根据引流量的多少调节引流袋的高度，该患者术后第4天拔除脑室外引流管。
术后能顺利地拔除脑室外引流管可能与以下因素有关：（1）术中完整切除肿瘤，特别是与中脑导水管处的肿瘤组织整块切除有关，解除第四脑室的梗阻。（2）术中处理第四脑室肿瘤时避免使用止血海绵及其他的止血材料，术后止血材料可能会漂浮于中脑导水管处，造成人为的梗阻性脑积水。（3）术中充分的止血，特别是对于这种实质性肿瘤血管丰富、出血较多的患者，术后用大量的水冲洗，避免凝血块及止血材料停留于第四脑室内，有利于脑脊液的循环。（4）术中遵循无菌原则，术后引流管处每日给予换药，引流管接头处予以无菌纱布包裹，避免了术中及术后感染，缩短了拔管的时间。对于实质性脑干HB，艰难的手术只是第一步，术后呼吸功能锻炼，防止出现呼吸道并发症，恢复吞咽功能正常，是患者重返社会、正常生活的保障，术后治疗比手术本身更为重要。
术后主要引起的并发症：（1）呼吸变浅、变慢甚至停止。（2）吞咽困难、误吸及饮水呛咳。（3）胃肠道出血。该患者术中可见HB的基底部起源脑干闩部，背侧起源小脑蚓部。该患者术后第2天出现呼吸困难，迅速予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，术后第4天患者开始恢复自主呼吸，脱离呼吸机辅助呼吸，为保险起见给予患者气管切开，出现这种情况可能与术后脑干组织水肿有关，当水肿降低后患者的自主呼吸功能也随之恢复，这一点与Kubota等报道的相符；所以患者出现呼吸困难时可以适当地加大患者脱水量，减少补液量，有利于患者呼吸功能的恢复。术后对于该患者出现的饮水反呛、吞咽困难，尽早留置鼻饲管饮食。
该患者神经功能的恢复，特别是患者的肢体功能及吞咽功能的恢复，中医及康复治疗不失为一种较好的治疗方法，患者术后予以中医针灸及康复科高压氧治疗，出院时患者的双下肢肌力恢复到5-级，能用口型正确对答，带鼻饲管中，出院后患者继续中医及康复治疗，随访半年后，拔出胃管及气管套管，患者进食少量，生活可自理。脑干HB手术治疗是最有效最安全的治疗方法，特别注意的是将肿瘤组织能够完整地从脑干分离出来，术中建议行神经电生理监测。术后并发症的处理可能比术中处理更关键，早期中医治疗和长期的康复治疗同样也是术后患者神经功能恢复的关键。
