血管内大 B 细胞淋巴瘤病例分析
血管内大 B 细胞淋巴瘤 （intravascular large B cell lymphoma, IVLBCL）是弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的 一个罕见的亚型，本病发病率低，一般在尸检中发现， 国内仅报告十余例[1]。血管内大 B 细胞淋巴瘤临床表 现多样，没有明显特异性，极易导致漏诊或误诊，本病 具有高度侵袭性， 对化疗不敏感，延误诊断对患者危害 极大[2]。组织病理检查和基因分析对 IVLBCL 诊断具有 重要价值。现将我院近期确诊 2 例患者报告如下，以提 高医生在临床工作中对本病的重视。
1 病历资料
例 1. 女，65 岁。因双下肢暗红色结节及丘疹 5 个 月伴发热 1 周。5 个月前患者无明显诱因发现双下肢 内侧出现暗红色皮下结节及丘疹， 未予诊治。皮损逐渐 增大、 增多， 融合成斑块，就诊于某医院皮肤科，诊断为 “ 血管炎、狼疮性脂膜炎”， 经治疗无好转（ 具体不详）。并 逐渐出现发热， 体温最高达 39 ℃，咳嗽，
双下肢水肿，为 进一步明确诊断于 2013 年 2 月 25 日来我院就诊。体格 检查：全身浅表淋巴结未触及增大， 心、 肺、 腹无异常， 神
经系统检查无异常。皮肤科检查： 双下肢弥漫性暗红色 皮下结节， 臀部及股外侧丘疹融合成 50 cm×30 cm 大斑 块（图
1A），表皮萎缩，凹陷、质韧、毳毛脱落，双下肢凹 陷性水肿。实验室及辅助检查：红细胞计数 3.4×1012/L [正常值（3.5~5.0）
×1012/L，以下同]，白细胞计数正常，血 小板计数 58×109/L[（100~300） ×109/L]，Hb 70 g/L（110~
150 g/L）。乳酸脱氢酶 （LDH）9.936 μmol/（ S· L）[1.904~ 4.008 μmol/（ S ·L）
]，红细胞沉降率 55 mm/1 h（ ≤20 mm/ 1 h），抗核抗体阳性，滴度 1∶80，总 IgE 1000 IU/mL（≤ 100
IU/mL）。肺部 CT 示： 肺间质性改变、胸腔积液、叶
间积液。皮损组织病理：皮下脂肪组织间血管增生，小 血管内可见数量不等的不典型淋巴样瘤细胞，核大， 染色深，部分呈空泡状（图 1B）。免疫病理：CD20（ +） （图 1C）、CD79α（ +）、白血病共同抗原（LCA）（
+）（图 1D）、细胞核增殖指数（Ki-67）（ +） ＞90%，CD38（ -）、 CD10（ -）、CD68（ -），角蛋白
P（CK-P）（ -），髓过氧化 物酶（MPO）（ -），CD34（血管壁+），上皮细胞膜抗原 （EMA）（ -）， B 淋巴细胞瘤-2
基因（bcl-2）（ 少数+）。荧 光定量 PCR 检测 EB 病毒 （Epstein-Barr virus）DNA 测定（
-），基因重排：IgH 基因为单克隆性重排。骨髓涂 片：骨髓增生活跃，未见异常细胞。诊断：血管内大 B 细胞淋巴瘤。
例 2. 女，83 岁。下肢暗红色结节及红斑 3 个月 余。患者 3 个月前无明显诱因右下肢出现暗红色斑及 结节，无痛痒，后皮损渐增大、融合成片，曾于某省级 医院皮肤科就诊，诊断为“血管炎、脂膜炎” ，给予氨苯 砜及糖皮质激素治疗（具体不详），疗效不佳，于 2016 年 6 月来我院就诊。皮肤科检查：右下肢可见暗红色 皮下结节、红斑（图 2A），部分融合成 5 cm×10 cm 斑 块，质地硬，境界较清楚。实验室及辅助检查：抗人免 疫缺陷病毒（HIV）抗体、快速血浆反应素环状卡片实 验（RPR）均阴性。肺部 CT 示肺纹理增强。皮损组织病 理：表皮正常，真皮深层脂肪组织间毛细血管增生，管 腔内可见淋巴样单一核细胞分布，核大，深染（图2B）。 免疫病理：CD3（少数+）、CD20（ +）（图 2C）、CD38（零 星+）、CD68（零星+）、Ki-67（ +）90%、bcl-2（ 少数）、bcl6（部分+）、CD10（ -）、多发性骨髓瘤癌基因（mum）-1 （散在+）、周期素 D（Cyclin D）（ -）、c-myelocytomatosis oncogene（C-myc）（ 少数+）、P53（ +）80%，基因重排检测 结果阴性。Ki-67 高达90%，且大部分细胞表达 p53 蛋 白（图 2D），提示该肿瘤恶性程度高。诊断：非霍奇金 恶性淋巴瘤 （WHO 分型可归为血管内大 B 细胞性淋 巴瘤）。
2 讨 论
血管内大
B 细胞淋巴瘤以往曾称为恶性血管内 皮细胞瘤，直到免疫组化技术的发展才确定其为 B 细 胞源性淋巴瘤的一种亚型[3]。本病发病年龄范围广（
6个 月~84 岁），多为中老年，累及各个系统，临床表现多 样，其特点是肿瘤细胞只累及小血管， 通常表现为皮肤
和中枢神经系统症状[4]，无明显特异性，故诊断很困难， 极易造成漏诊、误诊。 两例患者误诊原因分析：①本病虽早在 80 年代已
明确为血管内淋巴瘤的一种独立亚型，但因其发病率 低、报道少，病程短， 死亡率高，故临床医生对其临床表 现认识不够；②IVLBCL
可累及全身各个器官，尤其是 肺部及肾脏等毛细血管丰富的器官，侵及皮肤多表现 为皮下结节和多发性不规则形丘疹、红斑，极易与其他
皮肤病相混淆。此两例患者都因首发症状为常见的红 斑及结节，未经组织病理检查的情况下误诊为血管炎 和脂膜炎。提醒临床医生对有皮肤红斑、
脂膜炎样改变的患者尤其是伴有原因不明发热及咳嗽症状者，必须 做组织病理、免疫病理及基因分析避免漏诊； ③提醒取
材医生注意，组织病理取材时应深达真皮深部脂肪层， 因为病变多局限在真皮深部脂肪层小血管内，制片时
应切至最大面，病理医生在阅片过程中要认真、谨慎， 不放过任何蛛丝马迹， 才不容易造成漏诊、 误诊。
参考文献略。
