蛛网膜下腔出血诊治病例分析
【一般资料】
男性，53岁，农民。
【主诉】
主因:车祸致头面部约1小时
【现病史】
患者于入院前约1小时车祸致头,面部外伤,当时无意识障碍,家属现场简单处理后急来我院就诊。门诊查头、腰椎CT示:蛛网膜下腔出血，左侧鼻骨骨折、上颌骨左侧额突骨折、腰椎骨折增生为求进一步治疗入我科。以“蛛网膜下腔出血，鼻骨骨折”收住院。患者自受伤至今未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
【既往史】
否认肝炎，结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
【查体】
T:36.5℃、P:76次/分、R:18次/分、BP:145/105mmHg。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,前额可见一约面积2x2cm皮肤肿胀表面可见皮肤擦伤呈渗血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,鼻腔内可见血迹已结痂,鼻部轻度肿胀伴压痛,双侧外耳道及口腔内未见异常。颈部对称无抵抗。胸廓对称无畸形,心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯。**及外生殖器未见异常。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
辅助检查:头、腰椎CT示:蛛网膜下腔出血左侧鼻骨骨折、上颌骨左侧额突骨折、腰椎骨折增生
【初步诊断】
1.蛛网膜下腔出血2.左侧鼻骨骨折、软组织损伤3.上颌骨左侧额突骨折4.前额皮肤擦伤、软组织损伤
【鉴别诊断】
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
【诊疗经过】
根据入院后查体及辅助检查患者病情诊断较为明确，给予：脑蛋白水解物营养脑细胞，头孢曲松消炎，尼莫地平静泵。密切观察病情变化。
【临床诊断】
1.蛛网膜下腔出血2.左侧鼻骨骨折、软组织损伤3.上颌骨左侧额突骨折4.前额皮肤擦伤、软组织损伤
【病例分析/讨论】
患者因外伤导致蛛网膜下腔出血，量不多，可以观察治疗，复查头ct如出血增多且头痛严重，可以考虑给予腰穿术缓解症状。
病例来源：爱爱医
