车祸致蛛网膜下腔出血及头皮裂伤、下肢皮肤擦伤病例...
【一般资料】
男性，61岁，农民
【主诉】
主因头部外伤伴活动性出血约1小时入院。
【现病史】
入院前约1小时发生车祸伤及头部,当即流血不止,被人救起后急拨打“120”急救电话,急救入院,门诊给予头颅CT示:1、蛛网膜下腔出血;2、左额及左颞硬膜下出血。3，脑挫伤，家属为求进一步治疗入我科。以“头蛛网膜下腔出血”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
【既往史】
否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
【查体】
T：36.5℃、P:78次/分、R:20次/分、BP:160/90mHlg·发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左眼眶处可见一处皮肤裂伤,活动性出血,触压痛明显,后枕部可见长约4cm长头皮裂伤,活动性出血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称稍抵抗。右小腿内侧可见一处皮肤擦伤,表面基本干燥,未见明显渗出,四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射及病理反射未引出。
【辅助检查】
头颅CT示:1、蛛网膜下腔出血;2、左额及左颞硬膜下出血。3，脑挫伤
【初步诊断】
1、蛛网膜下腔出血;2、硬膜下出血;3、头皮裂伤;4、下肢皮肤擦伤。5，额叶脑挫伤
【鉴别诊断】
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
【诊疗经过】
给予神经外科一级护理,禁食水,心电监测、持续吸氧,皮肤裂伤处清创缝合,破伤风抗毒素肌注,静点营养脑细胞及质子泵抑制剂等药物治疗,观察患者病情变化,必要时及时复查CT
【临床诊断】
1、蛛网膜下腔出血;2、硬膜下出血;3、头皮裂伤;4、下肢皮肤擦伤；5，额叶脑挫伤
【病例分析/讨论】
患者脑挫伤较重，目前患者意识尚可以，需要密切观察意识情况，必要时及时复查ct，不排除手术的，可能，并且向家属交代病情。
病例来源：爱爱医
