复发性鼻息肉术后眶内血肿紧急眶减压术病例报告
病例报告
患者，男，55岁，因双鼻塞、流脓涕1年余于2016年8月13日入院。患者1年多前无明显诱因出现双侧鼻腔持续性鼻塞，伴有大量脓涕、嗅觉下降，无明显头痛、头昏、涕中带血、耳闷等。6年前曾在外院行鼻息肉手术，长期有打喷嚏病史，既往无支气管哮喘病史。此次发病以来曾断续接受口服抗生素、鼻炎冲剂、黏液促排剂、鼻喷类固醇激素等药物治疗及鼻腔冲洗治疗2～3个月，症状无明显改善，尤其是鼻塞仍持续加重。来宜兴市人民医院进一步诊治。
专科检查：鼻外观无畸形。鼻内镜下见双鼻黏膜慢性充血、肿胀，鼻中隔无明显偏曲，双侧总鼻道大量荔枝肉样新生物堵塞，来源于中鼻道，表面附有大量脓性分泌物，双侧中鼻甲息肉样变，双侧下鼻甲肿胀肥厚，鼻咽部未能窥清。入院查血常规：嗜酸性细胞百分比8.25。鼻旁窦CT示：双侧鼻腔软组织影，两侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎症(图 1、2)。
图1 鼻旁窦冠状位CT软组织窗 示两侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦及鼻腔软组织影 图2 鼻旁窦冠状位CT骨窗中鼻甲、钩突、筛泡等解剖标志缺如
入院诊断：双鼻息肉；慢性鼻窦炎；变应性鼻炎。
入院后在全身麻醉下行功能性内镜鼻窦手术，术中先以电动切割器切除双鼻息肉，再依次开放双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦，窦腔骨壁略硬，骨化尚不明显，窦腔内有大量荔枝肉样新生物及黏脓性分泌物，均仔细清除，术中出血较多，部分区域解剖标志不清。清除左侧额窦口荔枝肉样新生物后见窦口狭窄，试图扩大之，咬除窦口后外方筛顶处一棘突时有较多出血，视野不清，以双极电凝逐步烧灼止血，检查术腔未见活动出血，双鼻腔以可吸收止血绫、气囊等填塞。术毕术者按压双侧眼球，发现左侧眼球硬度明显增高，出现持续加重的肿胀，球结膜充血水肿明显，眶周稍许瘀血。急请眼科会诊，眼科专科检查见两侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射均正常，右眼球较凸出，球结膜充血水肿，内眦下缘处皮肤瘀血，且眶内压增高，认为有眶内出血可能，建议行眶减压以减轻视神经压迫。故立即继续于全身麻醉下行左鼻腔、鼻窦探查及眶减压术，取出左鼻腔填塞物，探查左鼻腔术区未见明显活动性出血，左侧纸样板尚完整，向内侧突起，以直角尖锐剥离子于纸样板中部起逐步向四周仔细剥除纸样板骨质(图 3)，直至眶尖部，切开眶骨膜后见黄色眶脂肪暴露凸出(图4)，按压左侧眼球，硬度下降，肿胀减轻，达到减压效果。重新检查筛顶，辨别筛前动脉，双极电凝再次烧灼加固止血。
图3 剥离子切开眶纸样板前 图4 切开眶骨膜后脂肪疝入筛窦
术毕，左鼻腔筛窦区未填塞任何材料，总鼻道予少许明胶海绵阻挡渗血。术后除常规予抗炎、止血和护胃等治疗外，予甲基强的松龙200 mg、20%甘露醇250 ml每日1次静脉滴注，共3 d。术后3 d抽出鼻腔填塞物，检查术腔见左侧筛窦区少许血痂，予以清除，见眶脂肪未受明显压迫，左眼睑肿胀减轻，球结膜仍充血，内眦稍有瘀血，眼球运动正常，视物清晰。术后7 d，左眼上下睑肿胀均基本消退，内眦瘀血及球结膜充血均减轻，眼球运动正常，视物清晰。术后3周，左眼睑肿胀及内眦下缘皮肤瘀血完全消退，球结膜稍充血，双眼球运动正常，眼科检查视力正常，无复视。随访半年，患者左眼无明显复视、视力下降。
讨论
鼻内镜手术已成为治疗鼻息肉鼻窦炎的主要方式，随着技术的推广，手术并发症也增多，其中眼部并发症最多。这是因为眼眶大部分被鼻旁窦围绕，其中眶纸样板、内直肌等与筛窦紧密相邻，骨壁较薄，极易破坏，从而损伤眶内组织，甚至向后向外破坏后筛、蝶窦外侧壁，损伤视神经，形成复视、视力下降，甚至失明等，造成严重后果。此外，后筛区与眼球球后组织邻近，亦有可能损失球后组织内的血管、眼内肌等。 眶内出血的原因包括：筛前、筛后动脉损伤后回缩至眶内立刻引发血肿。或眶内静脉出血引发迟发性血肿。本例患者术后立即发现左眼球肿胀、变硬，伴眼睑肿胀、瘀血，考虑眶内出血可能性大，尤其是筛前或筛后 动脉损伤可能性更大，稍有迟疑，可能造成眶压过高，压迫视网膜中央动脉形成栓塞，使视网膜缺氧，导致视力永久性下降。
鼻息肉、鼻窦炎，特别是复发性的患者术前需仔细阅片，药物控制炎症减少术中出血，预估风险，术中控制性降压，时刻保持视野清晰，要仔细辨认解剖结构，解剖不清晰区域切不可盲目操作，可借助鼻内镜导航系统定位和电钻钝性操作，避免损伤重要结构和组织，且要时 时按压患者的眼球观察有无肿胀、瘀血、变硬和活动受限等情况。一有异常立即中止手术操作，并适当按摩眼球；同时抽出鼻腔填塞物以避免压迫眼眶，仔细检查术腔，请眼科会诊协助处理。术后不予鼻腔冲洗，如积血和血痂较多，及时清理，加强降眼压和减轻眶内水肿治疗。如观察24 h以上，视力仍继续下降或血肿扩大，应立即行鼻内镜下框内壁减压术、外眦切开减压术等。如确定为动脉性血肿，则需立即行减压手术。
总之，一旦发生鼻内镜术后眶内血肿，需与眼科配合，行积极、规范的治疗，争取最大限度地挽救视力 。
