一例胫骨不完全疲劳骨折延迟诊断致完全性疲劳骨折...
一例胫骨不完全疲劳骨折延迟诊断致完全性疲劳骨折病例报告
临床资料
患者，男，18岁，入伍新兵，正步训练1周后出现右膝内侧疼痛，并逐渐加重，于2016年10月12日在驻地医院摄X线片未见异常，次日来我院。查体：跛行入诊室，右胫骨近端内侧压痛，疼痛VAS评分5分，关节间隙无压痛，初步考虑鹅足滑囊炎。给予口服止痛药及外敷膏药，建议酌情减少训练强度。患者休息2d后疼痛缓解。恢复训练后，疼痛再次出现并加重；夜间亦痛，需他人搀扶行走。5d后复诊。
查体：右胫骨近端内外侧均压痛，内侧重于外侧，VAS评分达7分。考虑骨挫伤或疲劳骨折，给予MRI检查(见图1A)。MRI报告：胫骨近端大片T1WI低信号、T2WI高信号区，关节积液，考虑骨挫伤。接诊医师读片亦无更多发现。建议停止训练，全休2周。患者休息数日后疼痛减轻，尝试独立行走后疼痛再现。遂分别于11月1日及9日复诊，末次就诊VAS评分达8分。遂摄X线片复查，发现胫骨近端完全骨折，无移位，诊断完全性疲劳骨折(见图1B)。给予长腿石膏托固定。
同日MRI复查，发现胫骨挫伤区较首次MRI检查时缩小，但可见到清晰骨折线。对初次MRI检查仅有骨挫伤的诊断产生疑问。再次阅读初次MRI图像，发现在部分矢状面及冠状面序列的T2WI相上可看到不完全骨折线(见图1A)，但在T1WI相上被骨挫伤信号掩盖，辨认困难。从而明确初次MRI检查时已存在不完全性疲劳骨折。石膏固定后右小腿近端疼痛逐日减轻，4周后基本消失。拆除石膏后摄X线片复查，可见骨痂生长(见图1C)。患者独立行走无疼痛加重。
疲劳骨折如漏诊，有形成明显骨折并移位的风险；但早期X线片多呈阴性，需2～4周X线片才可显出骨折线。MRI应用后，发现其最早可在出现疼痛症状1～2d便发现骨折线，因此被视为诊断疲劳骨折的金标准。2009年美国放射学学院建议在疼痛原因不明而X线片阴性时，首选MRI检查。MRI能早期发现疲劳骨折，但骨折线不明显时易被骨挫伤信号掩盖而漏诊。
讨论
本例患者疼痛1周时X线检查阴性，如为疲劳骨折，症状2周时X线片有可能仍为阴性，而MRI能早期发现骨挫伤及疲劳骨折。可惜初次MRI检查图像注意力被骨挫伤信号吸引，加之影像报告未提及疲劳骨折，漏诊了不完全性疲劳骨折，教训深刻。本例提示，MRI发现骨挫伤时，要仔细阅读每个扫描平面图像，明确有无疲劳骨折存在。
