应用O-S皮瓣修复头皮近发际线处皮肤缺损分析
切除头皮较大的良性肿瘤或恶性肿瘤后一般不能直接缝合关闭创面，而选择植皮或皮瓣修复缺损。若进行皮片游离移植，植皮后易出现局部组织凹陷、无毛发生长等，影响美观。所以头皮缺损一般优先选择局部皮瓣修复创面，植皮次之。自2014年1月至2叭5年5月，我们应用0一S皮瓣成形术修复头皮近发际线处肿瘤切除后创面9例，效果满意，现报告如下。
一、临床资料
9例患者中男6例，女3例，年龄23～64(44．67±13．96)岁。头皮肿物的种类：色素痣3例，鳞状细胞癌4例，基底细胞癌2例。缺损部位：额顶部3例．枕部6例。缺损面积2．Ocm×3．0cm一8．0cmx14．0cm。9例患者术前检查：血常规、凝血功能、肝炎系列TP、HIV、空腹血糖、胸部X线片、头颅CT及心电图均无明显异常。入选标准：肿瘤仅限于头部且靠近发际线。排除标准：伴有全身症状如发热、寒颤等；病变累及全层颅骨或有淋巴结转移；术前检查有手术禁忌证。
二、手术方法
1．头皮肿物切除：术前病理确诊瘤体性质，依据病理结果确定切除范围，色素痣：扩大0．2cm完整切除；基底细胞癌：扩大0．5cm完整切除；鳞状细胞癌：扩大1．0cm完整切除。切除深度：良性肿物于骨膜表面切除；恶性肿物若未累及骨膜，保留骨膜，若累及骨膜，则一起切除．必要时切除部分颅骨。采用多点取材的方式，切除物制冰冻切片送检，根据检查结果，继续手术，直至标本边缘及基底部无肿瘤细胞。
2．皮瓣的设计和转移：0一s皮瓣的设计见图1。因为创面呈0型，创面闭合后的切口线为s型，故称为0一s皮瓣：根据缺损的大小及皮肤松弛程度，设计皮瓣的宽度及长度，在缺损的一侧按T形切开皮肤，T形的竖切口经过圆形缺损的圆心，T形的横切口要平行于圆形缺损的边界，由此可形成两个舌形皮瓣。皮瓣的宽度应为缺损半径的1—2倍，皮瓣的长度不超过缺损的1／4周长。皮瓣设计好后，沿切口线切开皮肤组织，在两个皮瓣下的帽状腱膜层潜行分离，必要时在帽状腱膜上纵横切开，可以增加皮瓣的延展性，一边游离，一边拉拢，直至可以闭合创面，停止分离，逐层缝合，关闭创面。由皮瓣转移造成的梭形继发缺损，因两边不等长，可采用不等边缝合方法，切口缝合后可能在皮瓣旋转点处形成“狗耳”畸形，可以适当修剪去除。
3．术后处理：术后3d换药，10～14d拆线。
三、结果
术后皮瓣全部成活，均为一期愈合，无明显并发症。其中6例随访3～12个月，肿瘤未见复发，毛发方向基本符合正常的毛发方向，头皮形态良好。
典型病例：患者女，25岁，因枕部肿块25年人院：体检：枕部可见一8．0cm×14．Ocm黑色肿块，呈菜花样改变，无破溃，边界清楚，质韧，活动度差，无压痛。初步诊断为色素痣。在局部麻醉下行枕部皮肤肿块切除和0一s皮瓣转移修复术。术中沿病灶边缘自帽状腱膜下完整切除肿物，设计0．S皮瓣修复创面。术后皮瓣存活，术后14d拆线，随访6个月，患者对枕部外观满意。见图2。
图10一s皮瓣修复术的设计示意图1A：O形缺损；lB：在缺损的一侧按T形切开皮肤，设计两个相对的舌形皮瓣；1C：皮瓣转移；1D：缝合后切口呈字母s形
图2枕部色素痣患者0．S皮瓣转移修复术前后2A：术前，可见枕部有一黑色肿物；2B：切除肿物及其周围部分正常皮肤，留下0形缺损，创面8．Ocm×14．0cm；2C：术后即刻，创面闭合后的切口线呈S型；2D：术后15d；2E：术后3个月
四、讨论
头皮肿物椭圆形或圆形切除是去除皮肤病变的常用方法，头皮缺损的修复方法很多，共同原则是覆盖创面，并力求修复后毛发完好。对于头皮缺损的修复．中小面积缺损或皮肤松弛多采用直接拉拢缝合。对于大面积缺损一般采用游离皮瓣移植或皮肤扩张器：头皮扩张术是目前公认的修复头皮缺损的首选方法之一，但不适用于恶性肿瘤。而对于中等大小缺损多采用局部皮瓣修复，皮瓣与受区的皮肤在质地、厚度、毛发生长等方面卜越接近，则术后效果越好。既往常用的局部皮瓣有菱形皮瓣、三叶瓣、四弧形转移瓣。0—z皮瓣、H形皮瓣、双侧旋转皮瓣等。0—S皮瓣与0一z皮瓣类似，只是在皮瓣设计及切取上有所不同。经典的0．z皮瓣由两个方向相反的旋转皮瓣构成，而0一s皮瓣是两个方向相对的单蒂皮瓣分别进行旋转和推进构成。0．z皮瓣在修复近发际线处较大面积缺损时，皮瓣面积的大小受限，以至于不能覆盖缺损或皮瓣的部分切口不能隐蔽在毛发区内。本研究显示，对面积较大、位于枕部且靠近发际线的缺损，采用0一s皮瓣成形术优势明显，不仅取得了良好的修复效果，而且在头皮缺损修复的方法上多了一个新的术式选择。我们应用0一s皮瓣修复最大达8．Ocm×14．0cm头皮圆形缺损，取得良好效果，说明0一s皮瓣修复法是一种操作简单、易于掌握、效果满意的方法。
0—s皮瓣的优点：①皮瓣在厚度、质地、毛发与受区一致，能达到功能及美观的要求；②相比于软组织扩张术，一期即可修复缺损，减少手术次数，缩短治疗周期；③头面部丰富的血管吻合网，蒂部血供丰富，皮瓣设计方便；④对于发际线部分缺失的患者，可进行一期发际线重建；⑤两个相对的皮瓣设计，保证了枕部缺损的所有切口线均在发际线内，术后切口瘢痕呈s形，避免直线瘢痕挛缩，恢复后无明显秃发，瘢痕不显露；⑥适合恶性肿瘤术后的即刻修复。
应用0—s皮瓣还应注意以下几点：①皮瓣的长宽比应保持在2：1以内，若皮瓣内包含知名动脉，比例可达3：1；②切取皮瓣时尽量顺应毛囊生长方向，减少毛囊损伤；③皮瓣切取后，帽状腱膜切开，同时注意保护皮下血管层，增加皮瓣面积可使头皮伸展幅度增大，头皮向缺损区移动更容易；④缝合过程中避免张力过大，皮下减张缝合帽状腱膜可以减少皮瓣所承受的张力，减少术后瘢痕；若不能闭合，术中可保留小的缺损，等待其瘢痕愈合；⑤不等边缝合，皮瓣缝合早期，切缘对合不平整，皮瓣旋转后基部有可能会形成“狗耳”，不一定修得很平整，加压包扎后可以取得较平整的效果；⑥营养不良性脱发，即头皮皮瓣旋转后，由于皮瓣张力较大，部分头皮血运轻度障碍而引起的脱发。一般术后3个月，新发逐渐再生，6一12个月后完全恢复正常。
