脾破裂失血性休克患者的抢救手术治疗病例分析
【一般资料】
女性,48岁,农民
【主诉】
摔倒致伤左季肋部一小时
【现病史】
患者一小时前因骑车不慎摔倒致伤左季肋部，感腹痛，腹胀，伤后无昏迷史，无头痛，头昏，有头面部流血，有恶心，未呕吐，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸困难，无胸闷气急，送至我院急诊，急诊查腹部CT示“脾破裂”，予以收住入院，进一步处理，发病来病人未进食，大小便未解。
【既往史】
平素体健，随社会人群按程序预防接种，无“高血压病、糖尿病、冠心病、脑炎、脑膜炎”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。无药物过敏史，胆囊切除病史，左踝关节骨折手术病史。无输血史。
【查体】
T:37.7℃,P:90次/分,R:25次/分,BP:95/56/mmhg。一般情况：神志：清晰，面容：无病容，**：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆直径2.5mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：**：发育正常，**肿块：无。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：见专科情况。**直肠：痔核：无。脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常，四肢：正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，左上腹部压痛，局部肌卫，无反跳痛。莫非氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
【辅助检查】
腹部CT：1、脾脏增大、密度不均伴腹、腔盆腔积血积液，考虑脾脏损伤可能；2、左侧肾上腺结节；3、肝脏钙化灶；4、胆囊术后；5、子宫密度欠均；6、建议复查。
【初步诊断】
1.失血性休克2.脾破裂3.腹腔积血
【诊断依据】
患者一小时前有明显的左季肋部外伤史。专科检查：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，左上腹部压痛，局部肌卫，无反跳痛。莫非氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腹部CT：1、脾脏增大、密度不均伴腹、腔盆腔积血积液，考虑脾脏损伤可能；2、左侧肾上腺结节；3、肝脏钙化灶；4、胆囊术后；5、子宫密度欠均；6、建议复查。患者血压95/56mmhg偏低，心律90次/分，稍偏快，考虑为脾破裂导致的失血性休克情况，所以1.失血性休克2.脾破裂3.腹腔积血诊断明确。
【鉴别诊断】
1.空腔脏器损伤：伤后即出现剧烈腹痛，查体见急性弥漫性腹膜炎体征；影像学检查可见腹腔游离气体，现查体及辅助检查不排除该诊断。需要剖腹探查后排除。2.单纯腹壁软组织挫伤：患者一般不会出现消化道症状和全身症状，血压一般不会下降，心律不会增快，腹部CT可以排除。
【诊治经过】
患者入院后急完善术前准备，血常规(病区急):白细胞数13.9(*10^9/L)↑，红细胞2.5(*10^12/L)，血红蛋白90(g/L)↓，血小板计数194(*10^9/L)，中性粒细胞%0.918↑；凝血功能测定五项(急诊):凝血酶原时间12.1(秒)，部分凝血活酶时间24.8(秒)，D-D二聚体26720(ug/L)↑；结合辅助检查，考虑脾破裂，予急诊行手术治疗，术中见腹腔积血及血凝块约500ml,脾脏裂口位于其上极脏面呈弧形，长约5cm、深约1.5cm。见活动性出血。肝脏质地均、未见破溃。诊断明确：外伤性脾破裂。决定行脾切除术，手术顺利，术后予补液抗炎等对症支持治疗，术后复查复查血常规:血小板计数907(*10^9/L)↑；患者术后血小板较高，考虑脾破裂术后导致的血小板增高并发症，告知血栓形成风险，适当活动，予阿司匹林口服治疗，经过半月治疗后现患者病情恢复良好，食纳可，**排气排便，双下肢无明显肿胀，切口愈合良好，沟通病情予出院。术后病理示：（脾脏）：破裂、出血。
【临床诊断】
1.失血性休克2.脾破裂3.腹腔积血
【分析总结】
脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。由于脾脏质脆，一般左侧腹部外伤后导致脾破裂的可能性较大，患者一般表现为剧烈的左上腹部疼痛，伴有血压的下降以及心律的增快，一般腹部CT可以早期明确。对于脾脏包膜下的血肿，出血不多，生命体征平稳的患者可以进行保守治疗，对于出现失血性休克，脾脏破裂的患者需要急诊进行剖腹手术切除治疗，在术中需要探查是否有空腔脏器或者肝脏的损伤，术中一般需要进行输血支持，条件需要可以进行自体血回输治疗，但需要保证血液未被污染，术后需要对症支持治疗，密切观察病情变化，防止发生再次出血的可能，术后患者会出现血小板明显增到，是血小板的灭活减少导致的，需要服用阿司匹林进行抗凝治疗预防静脉血栓的可能。
病例来源：爱爱医
