不良修复体致前牙区残根残冠患者的牙周手术治疗病例...
不良修复体致前牙区残根残冠患者的牙周手术治疗病例报告
1.病例资料
患者，女性，42岁。自述2年前因上前牙夜间疼痛2d于外院行“12、11、21和22根管治疗后烤瓷冠修复”。4个月前发现上前牙牙龈红肿出血，近来咬物不适，来本院就诊。患者既往体健，否认系统疾病病史，否认药物过敏史。
口外检查：颌面部左右对称，开口度和开口型正常，大笑露龈；口内检查：上唇系带附着过低，11、21 修复体边缘牙龈红肿，12－22牙龈缘欠对称，龈缘顶点异常，龈乳头存在，牙龈轻度增生和炎症，牙龈为薄龈生物型；不良修复体去除后可见22、12残根断端位于龈下2mm。12、11、21和22牙髓活力测验无反应，冷水反应（－），叩痛（＋），牙齿无松动；21牙体组织黑褐色，12、11和22剩余牙体组织变色，根管口暴露。
口腔卫生情况尚可，软垢Ⅰ°，牙石Ⅲ°，可探及龈下牙石，牙龈鲜红肿胀，探诊出血（BOP）（＋），探诊深度（PD）1～2mm。X线片显示：12、11、21和22根管内根中1/3见阻射影，根管充填欠充。22根尖部可见类圆形透射影，大小约为0.8 cm×1.0 cm，边界清晰，未见明显牙根吸收，未累及邻牙。余牙未见明显异常。诊断：12－22残根，22根尖周囊肿，上唇系带附着过低。
2.患牙分析和治疗设计
结合患者对于口腔功能及美观要求，经多学科联合会诊，对患者进行美学评估并制订相应治疗方案：患者上唇系带附着过低，微笑时暴露上前牙区大部分龈乳头及龈缘外形；牙列中线相对面中线位置正常；上颌前牙区牙龈为薄龈生物型，双侧牙龈红肿，形态欠对称、龈缘线协调性欠佳，双侧同名牙龈缘最高点位置高度不等，龈乳头中度水肿。
针对上述问题，在控制牙龈炎症的前提下，采用牙冠延长术结合龈瓣根向复位术和系带修整术。
①牙周基础治疗及根管治疗（Root canal therapy，RCT）：控制牙龈炎症、消除根管感染。患者因菌斑、龈下牙石、上前牙原修复体侵犯生物学宽度发生牙周炎症，同时存在牙髓及根尖周感染。需拆除原修复体后进行牙周基础治疗以去除局部刺激因素，完善的根管治疗及再治疗以消除牙髓及根尖周感染。
②牙周手术治疗：为后期美学修复创造合适冠根比例，以实现前牙区美学修复，改善美观。
③牙冠延长术：恢复生物学宽度，暴露断端，利于牙体预备的实现，增加固位力；通过修整牙槽骨及龈缘位置，同时结合龈瓣根向复位术，以改善牙龈形态及龈缘线。
④唇系带修整术：改善前牙美学效果，防止牙冠延长术后唇系带附着过低造成前牙修复远期出现牙龈退缩等美观问题。
⑤同期行12根尖囊肿摘除术和根尖切除术暨引导骨再生术（GBR）联合富血小板纤维蛋白（PRF）修复根尖囊肿骨质缺损，进一步控制消除牙髓及根尖周感染，同时稳定术区角化龈宽度。
3.治疗过程
①牙体治疗：修复科拆除不良修复体之后经过完善的RCT，控制牙髓及根尖周感染，为桩核冠修复创造条件。
②牙周基础治疗及牙周手术治疗：行超声龈上洁治术、超声龈下刮治、根面平整术及袋内壁刮治术，以控制炎症、恢复牙周生理状态。1周后局麻下消毒铺巾，行唇系带成形术，将明显的上唇唇侧系带以剪刀小心地剪断，并缝合切口旁黏膜于其下方之骨膜，以加深口腔前庭并去除系带组织束。同期，12、11、21和22在修复导板下切除增生牙龈，翻瓣，去除多余牙槽骨使牙体断缘至牙槽嵴顶的距离为3～4mm，进行骨修整和牙龈修整，冲洗，龈瓣根向复位缝合。充分暴露牙体断端并建立正常的生物学宽度。同期分离黏骨膜至根尖，暴露根尖病损区，完整摘除囊肿后，形成0.8 cm×1.0 cm 大小骨缺损。
刮净囊壁组织及破坏的骨质，生理盐水冲净术腔。同时采集患者静脉血，制得PRF，压制成膜待用。术腔充填人工骨粉，并用PRF膜覆盖创面，继而放置胶原膜，行严密缝合。即刻X线片显示：术腔骨粉充填丰富，与外周骨质形成清晰界限，密度较高。患者术后无明显肿痛等不良反应。术后2周拆线见：术区愈合良好，未见红肿，无充填物外露现象。
③修复治疗：术后1月暂时冠修复，牙龈塑形。术后3个月上前牙牙龈形态、龈缘线基本稳定，行永久修复；X线片示：骨缺损区密度进一步降低，与周围骨界限逐渐消失。
④定期牙周维护及随访：对患者进行口腔卫生宣教，定期进行牙周维护。
4.结果
术后6个月，患者牙周恢复良好，术区牙龈及龈乳头形态恢复较好，患牙牙位牙龈高度与邻牙的协调性佳。上前牙区牙齿外形和接触区恢复良好，牙列完整、口腔功能恢复、美学效果佳；X线片显示：术区骨密度与外周骨质相似，已无明显界限。术后21个月观察：患牙及牙周情况健康稳定，术区牙龈及龈乳头形态恢复理想，与邻牙的牙龈高度协调性佳；上唇系带附着正常，中切牙未见明显缝隙；上前牙区修复体完好，美学效果良好，咬合功能稳定。跟踪随访X线片示：缺损区骨质密度与周围骨密度相同，无明显界限，恢复良好。患者对预后功能及美观均满意。
