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易被误诊躁狂患者病因分析-1

2022.1.21

病例资料

患者S，男，22岁，因近期出现运动及发声抽动，过度遵从规则及例行程序，以及冲动性升高和激越，在家人陪伴下至精神科门诊就诊。

病史

患者童年期被诊断为孤独症及智力残疾，13岁时出现显著刻板行为、不安、冲动、暴怒、激越、好斗及无目的活动，连续2天不睡觉，不停走圆圈，在他人纠正其行为时表现出攻击性。家人带其至急诊就诊，排除器质性病因，包括感染、药物中毒及使用毒品等，转入附近一所大学医院的儿童青少年精神科病房。

入院后，病房治疗团队诊断双相障碍，判断患者处于躁狂发作。给予喹硫平25mg qd+75mg qn改善激越，出院后精神科门诊随诊。然而出院仅仅1周后，上述症状即卷土重来，攻击性及激越显著加重，遂再次收入院，减停喹硫平，换用丙戊酸125mg qd+375mg qn，症状较前改善，但出院后显萎靡及退缩，过度遵从规则及例行程序，时而易怒，且经常无法集中注意力。

2年后，患者出现高氨血症；停用丙戊酸后，患者的一系列行为问题有所改善，并在学业及社交上取得了一些成果。此后患者的病情无显著恶化，直至本次发作。

本次就诊，患者存在显著的言语功能损害，无法自行叙述病史。其家人报告称，患者当前的状况已造成校内表现的下降，社交活动也被缩减。患者家人及老师均反映，患者的行为愈发难以引导。患者目前尚无躯体攻击行为，但如果仪式行为未得以完成，患者会表现出言语上的激越。近期患者每天睡眠时间由8小时下降至3-4小时，但白天看上去并无疲乏。

评估

体格检查示轻度心动过速（105 bpm），无心律失常，未及心脏杂音等；余生命体征未及异常。其他体格检查项目，包括详细的神经系统查体，均未及显著异常。

精神检查中，患者目光接触差，难以安静地坐着，摆动身体、弹弄手指及拍手行为增加。可观察到强迫性的行为，如拍打自己的颈部。抽动行为（如眨眼及张嘴）增加。存在重复言语，反复大声表达想回家的诉求，并使用代词错误的短句。情感难以触及，但可观察到激越。思维进程具象。未发现自杀、杀人观念及精神病性症状的证据，患者否认存在幻听，自知力及决策力受损。

与患者家人及其他知情人沟通后，精神科医生排除了孤独症行为症状恶化的可能。患者家人报告称，患者当前的很多行为在过去也曾出现过，但目前的严重程度令人担忧。并且，患者家人未发现应激源或其他诱因，给予患者喜欢的强化物也无助于改善症状。患者否认幻听，外界也未观察到患者对内在刺激产生应答，分裂情感性障碍可排除。焦虑障碍也可排除，因为患者持续的活动及仪式行为实际上加重了他的焦虑。

使用Bush-Francis紧张症评定量表（BFCRS）评估，患者总分为26，提示高度可能存在紧张症。经综合评估，诊断为活动增加型紧张症。

误诊

经治医生认为，患者13岁时的双相障碍属于误诊，而当时患者所经历的正是第一次活动增加型紧张症发作，并在急诊接受劳拉西泮治疗后症状改善。然而，急诊科并未正确识别上述现象，很可能是因为急诊科医生对紧张症了解有限。

上述个案可视为诊断操之过急的典型案例：医生并未将紧张症视为孤独症的并发症，而是直接在孤独症的基础上增加了第二诊断。一般而言，这种诊断操之过急的现象更容易发生于以下情况，即医生认为患者出现了已知疾病的常见并发症；然而在本个案中，情况恰好相反，医生未识别出这一并发症。

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