三例25G玻璃体切割手术治疗视网膜大动脉瘤内界膜下...
三例25G玻璃体切割手术治疗视网膜大动脉瘤内界膜下出血诊疗分析
视网膜大动脉瘤(RAM)是获得性视网膜中央动脉的分支血管发生扩张，病变最常发生于视网膜动脉3级分支以内，典型者位于黄斑或后极部。RAM可分为静止型、渗出型和出血型；出血型RAM又细分为玻璃体内积血、玻璃体后界膜下出血、内界膜下出血、视网膜内出血和视网膜下出血。内界膜下出血及玻璃体后界膜下出血的吸收过程可能长达数月，浓厚的出血可致视网膜前膜形成并对视网膜产生不可逆性损害，因此施行玻璃体切割手术清除积血对于保护视网膜功能是有益的。我们采用25G玻璃体切割手术联合内界膜剥除及激光光凝对RAM致内界膜下出血的3例患者进行了治疗，对其有效性、安全性进行了临床观察，现将结果报道如下。
对象和方法
回顾性研究。2016年4～7月在北京大学人民医院眼科确诊为RAM所致黄斑区内界膜下出血的3例患者3只眼纳入本研究。其中，男性l例1只眼，女性2例2只眼。年龄62～75岁，平均年龄为(69.0±6.5)岁。病程l～8个月，平均病程(5.0±3.6)个月。均为单眼发病，左眼2只，右眼1只。均主诉突然视力下降伴中心黑影遮挡。3例患者均有高血压病史。其中1例患者曾于2016年5月行左眼玻璃体腔注射雷珠单抗0.05 mg治疗，但视力无明显提高。3只眼均行常规全身检查及最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相、眼部B型超声、荧光素眼底血管造影(FFA)及光相干断层扫描(OCT)等眼部检查。患眼BCVA为手动／20 cm～0.06，平均BCVA为0.03±0.02。眼压为7.9～18.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压为(9.87±3.23)mmHg。3只眼均存在不同程度的晶状体混浊。RAM位于视网膜颞上2只眼，位于视网膜颞下1只眼。黄斑区内界膜下出血大小为1.5～8.0倍视盘面积。FFA检查发现，动脉期患眼颞下视网膜动脉分支处强荧光点，周围出血遮蔽视网膜及脉络膜荧光(图1)。OCT检查发现，患眼出血灶表面可见一弧形强反射条带，且与内界膜相对应，其下呈点状强反射(图2)。
3只眼均行玻璃体切割联合内界膜剥除及激光光凝治疗：球后麻醉后，于上方角膜缘后0.5 mm做隧道切口，超声乳化吸除晶状体，黏弹剂维持前房。左眼于5点、2点、10点时钟位，右眼于7点、2点、10点时钟位角膜缘后3.5 mm 25G巩膜穿刺刀常规行经睫状体平坦部巩膜三切口，切除中央玻璃体。玻璃体切割头于视盘前行人工玻璃体后脱离，曲安奈德染色，清除玻璃体后皮质，0.1％吲哚青绿内界膜染色l min，25G内界膜镊剥除约1.0～1.5个视盘直径(DD)的内界膜。笛针吹吸内界膜下血凝块。532 nm激光直接光凝瘤体，光斑大小200 ｕm，曝光时问0.3 s，能量150～250 mW，光凝点数2～3个，以瘤体呈淡灰白色即可：囊袋内植入人工晶状体，气液交换，玻璃体腔内注入16％C2F6。至指测眼压正常。手术完成后依次拔出套管及灌注头，用棉签轻轻按压穿刺口，切口密闭良好。嘱患者手术后俯卧位2周。
手术后随访时间1.5～3.0个月，平均随访时间(2.2±0.8)个月。随访观察患眼手术后BCVA、FFA及OCT的变化情况。
结果
末次随访时，患眼BCVA为0.15～0.6，平均BCVA为0.42±0.24。患眼后房型人工晶状体位正，黄斑部出血吸收。FFA检查发现，患眼颞下视网膜动脉分支处强荧光点消失(图3)。OCT检查发现，患眼黄斑结构逐渐恢复(图4)。所有患眼均未发生视网膜脱离、黄斑裂孔等并发症。
讨论
3只患眼经FFA检查均可见动脉期颞侧视网膜动脉分支处强荧光点，周围出血遮蔽视网膜及脉络膜荧光；OCT检查可见出血灶表面一弧形强反射条带，且与内界膜相对应，其下呈点状强反射。证明其RAM及内界膜下出血诊断成立。
因为3只患眼均存在不同程度的晶状体混浊，且为防止玻璃体腔填充气体后所致晶状体混浊加重而影响视力恢复，我们于玻璃体切割手术中联合白内障超声乳化、人工晶状体植入手术。内界膜染色后，于内界膜下出血部位并沿着RAM周围剥除约1.0～1.5 DD的内界膜。剥除适当范围的内界膜不仅使积血易于排出，而且可防止黄斑发生皱褶，并减少增生性玻璃体视网膜病变的发生几率；但大范围的内界膜剥除不仅无助于促进病变修复，且有导致发生视网膜裂孔的风险。
激光光凝RAM可引起玻璃体视网膜出血、激光诱导性视网膜损害、视网膜前膜形成、因视网膜小动脉栓塞所致的黄斑梗死、硬性渗出加重、黄斑下视网膜瘢痕形成。我们用笛针吹吸内界膜下积血及血凝块后，采用532 nm眼内激光直接光凝瘤体，以瘤体呈淡灰白色即可。本组3只患眼未发生上述并发症。说明低能量、较长曝光时间、较大光斑直接光凝瘤体至光斑反应呈2级较为安全。
手术即将结束时我们给予患眼玻璃体腔填充16％C2F6，因为没有膨胀性，手术后眼压保持良好。玻璃体腔气体填充既能维持良好的眼压又能减少病变区的再出血，同时可促进视网膜色素上皮泵功能的恢复。3只眼手术后BCVA均较手术前提高，且手术后无视网膜脱离、黄斑裂孔等并发症发生。
本研究结果表明，玻璃体切割联合内界膜剥除能迅速排出内界膜下出血，提高患眼视力，降低积血所致的视网膜不可逆性损害的风险，是治疗RAM所致内界膜下出血的可选方法之一。但由于本研究为回顾性研究，存在样本量小、非随机对照、随访时间较短等不足，其结果有待更大样本、更长随访时间的随机对照研究加以验证。
