术中食道超声诊断右冠状动脉栓塞病例报告
患者，女，43岁。因“主动脉瓣置换术后10年，发现再狭窄2天”于2016年3月22日入院。患者10年前因“先天性心脏病，主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣重度狭窄，左室肥厚”行主动脉瓣生物瓣置换术，手术过程顺利。2年前我院超声心动图随访示：主动脉瓣位人工生物瓣前向血流速度稍增快（AV=3.6m/s），主动脉瓣轻度狭窄，与4年前的检查无明显变化。
2天前随访心脏彩超示：主动脉瓣位人工生物瓣前向血流速度显著增快（AV=5.6m/s）；主动脉瓣位人工生物瓣重度狭窄。手术心内探查：主动脉生物瓣瓣叶可见增厚、钙化，瓣叶交界处可见粘连（呈重度狭窄伴轻度关闭不全）。
行主脉瓣人工机械瓣置换术，食道超声确认无瓣周漏及主动脉瓣狭窄，但右室壁运动幅度降低（图1a），患者血压维持在70～80/40～50mmHg。经过约1小时的升压处理，多巴胺单次静脉推注用量达120mg，总量达260mg，其他升压药也达较大剂量，血压仍不升，反而逐渐下降为50～60/30～40mmHg，心率加快达150次/分，心电图QRS波开始增宽。
图1 a.可见右室游离壁运动幅度降低（箭头示）；
再次术中经食道超声心动图检查示：左室壁运动幅度正常，右室壁搏幅显著降低，右房扩大，右冠状动脉动脉处未见明显的血流信号（图1b），随着时间的推移右室游离壁搏幅进一步降低。
图1 b.右冠状动脉部位未见明显血流灌注（箭头示）
考虑右冠状动脉动脉堵塞，立即再次开胸，开胸后发现靠近右冠状动脉开口处有一米粒大小活动肉芽组织呈活动性堵塞，其原因考虑主动脉生物瓣环处肉芽组织增生，在清理生物瓣环后残留的瓣环肉芽组织。取出堵塞的肉芽组织后，经食道超声心动图再次观察，右室游离壁搏幅明显增加（图1c），右冠状动脉可见血流灌注（图1d）；血压逐渐恢复正常。心率逐恢复为90～110次/分，最终成功抢救了患者的生命。最终诊断“右冠状动脉开口肉芽组织活动栓塞”。
图1 c.清除右冠开口肉芽组织后可见右室游离壁搏幅明显增加（箭头示）d.清除右冠开口肉芽组织后可见右冠状动脉血流灌注（箭头示）
讨论
该患者术中出现右室壁运动幅度降低，室壁节段性运动的原因有冠状动脉粥样硬化性心脏病、应急性心肌病、心肌炎、肺栓塞、冠状动脉空气栓塞、冠状动脉开口异常、冠状动脉异位起源及冠状动脉瘘等，但少有文献报道肉芽组织堵塞冠状动脉入口而导致室壁运动异常及血压不升。经食道超声可用于检测冠状动脉主干及血流，有文献报道食道超声对冠状动脉的显示率：左主冠状动脉77%～100%，左前降支52%～93%，回旋支54%～93%，右冠状动脉26%～100%。
TEE测定左前降支近段血流的成功率为69%～89%。经食道二维超声心动图诊断冠状动脉主干狭窄的敏感性为85%，特异性为100%。食管三维超声心动图可用于评估左右冠状动脉开口的长、宽、面积、开口平面高度等；有研究显示左冠状动脉开口多呈圆形或椭圆形，形态较规则，而右冠状动脉开口形态多样化，呈泪滴状、椭圆状等。右冠状动脉开口钙化（85.26%）较左冠状动脉开口钙化（58.95%）更常见。
CT血管造影可以检测冠状动脉主干的面积及直径。本例患者采用食道超声检测到右室壁运动幅度的降低及右冠状动脉未探及明显血流信号确定为右冠状动脉堵塞，成功挽救了患者的生命。术中食道超声心动图对准确评估术前、术中及术后病情及并发症等方面扮演着越来越重要的角色，食道超声可用于冠状动脉开口、二维结构、血流的检测及室壁运动分析，对早期诊断病因、疾病发展及治疗都有较大的临床应用价值。
