术中超声引导切除小脑桥臂海绵状血管瘤病例报告
颅内海绵状血管瘤是发生于中枢神经系统的一种血管畸形性，而非真性肿瘤，发病率在0.4%~0.8%，占所有脑血管畸形的5%~10%。小脑海绵状血管占颅内海绵状血管瘤的9.58%，桥臂（小脑中脚）是小脑海绵状血管瘤的好发部位。因桥臂位置较深，比邻脑干及重要神经结构，要做到全切除肿瘤同时减少并发症非常困难。2016年7月~2017年7月采用术中超声引导手术切除2例小脑桥臂海绵状血管瘤，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2例均为男性，年龄46、49岁，病变直径约为1.0 cm。1例因右手掌麻木2年、突发头晕恶心1个月入院，入院时神志清楚，右手掌感觉麻木，其它无异常发现。1例因头晕伴恶心呕吐1年入院，入院时神志清楚，双眼向左凝视有眼震，闭目难立征阳性。2例行头颅MRI平扫、增强及磁敏感成像检查示桥臂占位性病变（图1a），考虑海绵状血管瘤可能。
1.2 治疗方法
术中超声使用日本Aloka彩色多普勒超声诊断仪，探头10 mm × 25 mm，频率3.5~5.0MHz。2例全麻后区俯卧位，后枕部旁正中入路常规开颅，游离骨瓣后形成骨窗。因B超不能穿过空气，使用超声时，需在术腔注满生理盐水。
在硬膜外将超声探头进行纵行和横行扫描，确定脑内病灶边界及与周围组织比邻关系后，显微镜下剪开硬脑膜。由于脑脊液丢失，此时脑组织相对移位，于脑表面再次利用超声对病灶进行实时定位（图1b）。分离患侧小脑水平裂间隙，分离至间隙底部，若感偏离病变部位，可将止血纱布放置于术腔，超声探头显示止血纱布为高回声区，测量止血纱布与病变的方向和深度，得到病变准确的位置信息后，实时引导准确定位病变并切除病变，并指导显微手术切除范围（图1c）。2例均在超声辅助下完成手术，术后残腔再次采用超声实时检查至病变全部切除（图1d）。
2.结果
术后病理结果示海绵状血管瘤（图1f）。复查头颅CT显示病变均全切除（图1e）。术后CT检查与实时超声评估结果一致，无残腔出血及颅内感染。出院后3个月复查头颅MRI，未见病灶复发（图1g），随访1.5~2年，2例症状较术前有所改善，均恢复正常生活和工作。
3.讨论
颅内海绵状血管瘤主要发生在幕上，幕下以小脑和脑干多见。小脑海绵状血管瘤好发于小脑桥臂。桥臂是脑桥与小脑的连接部，又称小脑中脚，该部位受损可致桥臂综合征，导致病变侧面、听、前庭、三叉神经受损。小脑水平裂是小脑半球的一条自然解剖裂隙，其前外侧端连接小脑脑桥，通过此间隙到达延髓脑桥背外侧脑组织损伤较少，可用于切除桥臂海绵状血管瘤，减少术后并发症。
尽管可通过这些解剖标志，顺利切除桥臂病变，但如何以最小创伤达到最大限度地切除病灶，并获取最大程度的神经解剖及功能恢复，仍需要引起临床关注。目前，影像诊断手段的不断创新，大大提高了颅内疾病诊断的准确率。随着术中影像技术包括头颅CT、MRI、导航及超声的应用，使微创神经外科成为可能。但术中CT、MRI、导航等，设备昂贵、工作空间要求大、图像获取时间长、部分检查具有放射性、术中脑组织漂移导致影像不准确，因而应用受到较大的限制。
术中超声显像设备体积较小，成像时间短，便捷，无放射性损伤，实时显示。术中超声最初被应用于乳腺、甲状腺、肝脏等实质性脏器肿瘤的手术。研究表明，术中超声对颅内肿瘤的检出率较高，较多的应用于颅内胶质瘤、海绵状血管瘤等手术。术中超声可以协助快速、准确地发现病变，确定病变范围，帮助确定最佳的皮层入路，最大限度地减少手术副损伤，以及确定手术切除效果。但术中超声仍存在以下不足：图像质量易受血流、术腔空气等影响；对重要神经功能结构分辨较差；对深部（超过5 cm）及较小（小于5 mm）病变定位准确性较差；开展该类手术初期需超声科医生术中进行指导。总之，术中实时超声不仅可以明确病变部位、边界、比邻关系，而且能够引导定位病变，避免术中方向迷失，从而准确引导到达病灶并完成病变切除。
