颈部创伤伴寰椎后弓先天性部分缺如病例分析
临床资料
患者男性，18岁，因“交通事故致颈部疼痛伴活动受限6h余”，于2017年1月4日入院。入院查体:颈椎生理曲度略变直。颈部皮肤稍肿胀，无破损、淤青、淤斑。颈后广泛性压痛，无放射痛，颈部活动受限。四肢主被动活动自如，肌力Ⅴ级，感觉及末梢循环正常。生理反射存在，病理征均阴性。辅助检查:颈椎正侧DR片示:寰椎右侧后弓部分缺如(图1a)。颈椎CT平扫+三维重建示:寰椎右侧后弓部分缺如，缺如边缘光滑，骨质密度增高，缺如处以纤维组织连接(图1b、c)。考虑先天性脊柱裂可能大。诊断为:(1)颈部软组织损伤；(2)寰椎后弓部分缺如。给予活血止痛、颈托固定、严格卧床等治疗和处理。经过治疗后，患者诉颈部疼痛不适症状较入院前明显缓解，颈部活动基本达到正常范围，出院。
讨论
颈椎寰椎后弓缺如或部分缺如是极为少见的高位颈椎发育畸形。可能与下列因素有关:(1)遗传因素；(2)胚胎发育障碍和分裂遗传；(3)患儿母亲妊娠早期服药不当的诱导因素。寰椎后弓缺如或部分缺如有两种形式，即后结节残存的Keller型和旁中央部残存的Brocker型。部分病例可能终生存在畸形而不发病，无明显临床症状。通过分析，本例的寰椎后弓部分缺如属于Keller型。寰椎后弓缺如，其项韧带和头后小直肌失去或减少了骨性附着点，寰枢椎连接的稳定性受到影响，上颈段脊柱的力学平衡破坏，寰椎有潜在不稳定的倾向。有文献报道在较大外力作用如挥鞭样损伤的情况下可以诱发寰枢关节半脱位。寰椎在后弓缺如的情况下生理环状结构仍然得以保持，主要是依赖牢固的韧带和结缔组织环绕缺如处而共同维持其稳定功能。但是随着患者年龄增长、颈椎退变，在不稳定的基础上容易使枕、寰、枢结构关系发生异常，脊髓受压或损伤的可能性增加。所以早期准确诊断、避免创伤、禁忌重手法推拿有着重要的临床意义。
详细追问病史，患者在发生交通事故过程中未系安全带，且车速较快，约80km/h，在没有保护措施下颈部受到了巨大的外力撞击作用。从患者入院颈椎CT平扫层面，可见枢椎齿状突与寰椎两侧侧块间距离对称、等长，排除了寰枢关节半脱位可能。患者幸免于本次交通事故，经对症治疗后颈部疼痛症状明显缓解且活动功能基本恢复正常。但是笔者认为此次创伤势必进一步破坏了寰枢之间的稳定性，为患者以后的日常生活留下了很大的隐患。
该患者发生交通事故之前因无明显临床症状，所以并不知道自己存在此种颈椎发育畸形，本次入院完善颈椎DR、CT，明确病情后知晓。在患者得知自己病情情况下，认真仔细交代患者出院医嘱显得尤为重要。该患者从事司机特殊职业，嘱患者出院后一定要有意识地注意颈部保护，避免再次创伤、颈部剧烈运动等。必要时复查了解寰枢之间稳定性的变化情况。
