血管内介入治疗致巨大股动脉假性动脉瘤病例分析
1.病例资料
57岁男性，因头痛头晕伴视物不清3 d入院。入院体格检查：神志清楚，GSC评分14分，Hunt-Hess分级Ⅰ级，左眼视力下降伴左侧眼睑下垂，膝反射和跟腱反射存在，病理征阴性。既往有腹主动脉硬化、高血压病和心脏瓣膜返流病史。头颅MRA示左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤。
入院1 d后在全麻下行Pipeline密网支架置入术，手术顺利，右侧腹股沟穿刺点予以动脉压迫器压迫，术后常规行双联抗血小板治疗。术后1个月，右侧腹股沟区出现质地坚硬搏动性包块并于3 d内迅速增大，超声检查示搏动性无回声囊，囊内显示涡流信号。CTA示右侧巨大股动脉假性动脉瘤（femoral artery pseudoaneurysm，FAP）；右侧股静脉略增粗，增强扫描后对比剂充盈浅淡，考虑静脉血栓形成可能，右侧股动脉明显局灶性狭窄，呈细线型显影（图1）。
凝血功能检查结果：血浆纤维蛋白4.94 g/L，血小板计数488×109/L，血小板比积4.2 ml/L，血浆D-二聚体11.96 mg/L。围手术期停用氯吡格雷，暂时采用拜阿司匹林抗血小板治疗，急诊在局麻下行右侧FAP覆膜支架腔内修复术，以Seldinger技术穿刺左侧股动脉，置入右股动脉支架（GORE VIABAHA 10 mm×50 mm)，放置支架后即刻造影示股深、浅动脉显影可，血流通畅，术毕予以ProGlide血管缝合器缝合左侧股动脉，加压包扎皮肤切口。随访1个月，右侧巨大FAP体积缩小，左侧腹股沟区穿刺点无新发FAP。
2.讨论
FAP主要是经股动脉穿刺置入微导管行血管内治疗的一种并发症，多见于术后48 h内，发病率在1%~3%；极少部分可由长期血液透析、手术误伤和动脉采血所致。近年来，随着颅内血流导向装置的普及应用，术后阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗在一定程度上增加了FAP的发病率，但巨大FAP仍较为罕见。FAP的致病因素主要包括血管内介入治疗的穿刺技术失误、围手术期的抗血小板用药以及病人自身的血管功能状况等。
①对于年老或肥胖病人，由于股动脉不易准确定位，反复的经腹股沟区皮肤穿刺股动脉容易造成术前FAP或股动脉夹层；血管内治疗后未准确压迫穿刺股动脉破口近端或者缝合股动脉破口时过分牵拉导致股动脉撕裂则会造成术后FAP。②
血管内治疗置入支架后采用双联抗血小板治疗会抑制部分血小板功能，使出凝血时间延长，当过度透壁穿刺股动脉时，下方穿刺点由于未妥善处理导致血液不断积聚而形成延迟性FAP。
③病人自身患有动脉粥样硬化样闭塞症，白塞病等则会导致自发性FAP。巨大FAP主要临床表现为血管内介入治疗后腹股沟区出现突起皮肤表面的大型搏动性肿块，质硬，不可推动，局部压痛，有收缩期震颤及血管杂音，患侧下肢出现轻中度活动障碍。部分严重病人可出现下肢缺血坏死、继发全身感染和肺栓塞等症状。彩色多普勒超声可显示瘤腔内红蓝相见的射入式涡流信号，瘤颈部可见双期双向的血流频谱，结合CTA和DSA能明确巨大FAP诊断。
目前，FAP的治疗方法主要有无创压迫、超声引导下经皮注射凝血酶或线圈栓塞治疗、腔内隔绝术、传统FAP切除重建术。FAP手术治疗的主要指征有：动脉瘤直径大于40mm、短期内瘤体迅速增大、远端肢体出现缺血坏死、合并局部感染和坏死、合并动静脉瘘或静脉血栓、延迟破裂FAP等。对于巨大FAP，Pipeline密网支架置入术预后良好。
