几个罕见病例带你认识心脏肿瘤-2
病例二 左房粘液瘤合并Brugada心电图改变
患者中年男性。因“反复心悸、胸闷2个月，加重1天入院”。家人有冠心病病史。查体：脉搏98次/分，血压120/70 mmHg，颈静脉无充盈，双肺少许湿啰音。心界不大，心律齐，可闻及三音律。
门诊心电图示V1、V2导联J波明显，ST段呈马鞍形抬高，V2-V4导联T波高尖（图2）。入院后心电图与门诊心电图比较没有动态演变。入院后化验超敏肌钙蛋白正常，连续3日监测心电图ST段无动态演变。
图2 窦性心律，电轴不偏，V1、V2导联J波明显，ST段呈马鞍型抬高，V2-V4导联T波高尖
心脏超声示左房大，左房内见5.3 cm×3.2 cm略强回声团块（图3A），有蒂附着于房间隔中部，随心动周期有明显活动度，舒张期堵塞二尖瓣口（图3B），二尖瓣口血流速度明显增快，提示为左房内占位（粘液瘤可能性大），二尖瓣血流梗阻，左房大。
图3 A：左房内见略强回声团块，有蒂附着于房间隔中部；B：舒张期堵塞二尖瓣口，二尖瓣口血流速度明显增快（箭头所示）
心脏CT示左前降支肌桥，余冠状动脉未见明显异常；左房粘液瘤并经二尖瓣脱入左室，基底部附着于房间隔前部，大小约4.0 cm×3.4 cm。
诊断：左房粘液瘤。入院后第10天在全麻体外循环下行手术治疗，切开右房及房间隔见左房有一肿物，呈胶冻样，蒂连于房间隔上，约4.0 cm×5.0 cm，彻底切除肿物（图4A）。送检病理，病理诊断为粘液瘤伴梗死（图4B）。
图4 A：左房肿物呈胶冻样，大小为6.0 cm × 5.0 cm × 2.0 cm；B：肿物界限清，肿瘤细胞呈星芒状，周围有空晕，部分围绕小血管增生，间质粘液样，可见坏死；病理诊断为粘液瘤伴梗死
术后心电图仍然为右胸导联J波，ST段马鞍形抬高，行普罗帕酮激发试验，用药前行心电图，普罗帕酮105 mg稀释后静脉注射，分别于注射后1、5、10、15、20、25、30 min行心电图，右胸导联J波和ST段没有出现下斜型上抬（BrugadaⅠ型心电图改变），试验结果为阴性（图5），除外Brugada综合征。
知识点 2
左房粘液瘤的心电图往往是非特异性的，多为窦律，可有心房或心室肥大、ST-T改变、各种心律失常等。本病例心电图表现为ST段抬高，T波高尖，同时有发作性心悸、胸闷症状，有明确冠心病家族史，首先需要考虑的是冠心病、急性冠脉综合征。但动态观察心电图、心肌酶学变化，同时结合冠脉CT就可排除急性冠脉综合征。
其实患者门诊心电图符合Brugada Ⅱ型心电图改变，结合临床症状，也需警惕合并Brugada综合征。但我们也看到了患者的普罗帕酮激发试验结果阴性，除外Brugada综合征。也就是，这是一例以Brugada型改变为心电图表现的左房粘液瘤病例。
另外，左房粘液瘤听诊可闻及肿瘤扑落音，在心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间，在S2后约0.08～0.12 s，且随体位改变。此为粘液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。此患者入院时即闻及三音律，只是当时未引起足够重视。
