糖尿病合并多次脑梗塞病例分析
【一般资料】
女性,68岁,农民
【主诉】
右侧肢体无力1年，左侧肢体无力1天。
【现病史】
患者于入院前1天上午开始无明显诱因出现左侧肢体无力，不能***行走。在家休息后有加重趋势，今日为行诊治入院。入院时不能***行走，反应迟钝，可简单言语交流。四肢无力。本次发病以来无意识丧失等。
【既往史】
有2型糖尿病病史10余年，平时口服二甲双胍：每次两片，每天两次（具体规格不详）。近1月未规律服药。有脑梗塞病史。住院治疗后遗留右侧肢体无力，平时可扶拐行走。
【查体】
T:36.3℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:162/86/mmhg。神清，反应迟钝，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。反应迟钝，余颅神经(-),四肢肌张力低，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力1级。双侧巴彬斯基征阳性。
【辅助检查】
头颅CT平扫：双侧侧脑室旁、右侧枕叶、左侧半卵圆中心及顶叶可见多发斑片状、片状低密度影，边缘模糊，周围无水肿无占位表现。脑室系统正常，脑沟、脑裂、脑池未见明显增宽或狭窄影，中线结构居中，小脑半球未见明显异常征象。因病人不能配合产生较多运动伪影。随机血糖：17.6mmol/L。
【初步诊断】
脑梗死2型糖尿病脑梗死后遗症
【诊断依据】
1、病史：有2型糖尿病病史10余年，平时口服二甲双胍：每次两片，每天两次（具体规格不详）。有脑梗塞病史。住院治疗后遗留右侧肢体无力，平时可扶拐行走。2、症状：右侧肢体无力1年，左侧肢体无力1天。3、体征：血压162/86mmHg，神清，反应迟钝，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。反应迟钝，余颅神经(-),四肢肌张力低，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力1级。双侧巴彬斯基征阳性。4、辅助检查：随机血糖：17.6mmol/L。头颅CT平扫：双侧侧脑室旁、右侧枕叶、左侧半卵圆中心及顶叶可见多发斑片状、片状低密度影，边缘模糊，周围无水肿无占位表现。脑室系统正常，脑沟、脑裂、脑池未见明显增宽或狭窄影，中线结构居中，小脑半球未见明显异常征象。因病人不能配合产生较多运动伪影。
【鉴别诊断】
1、蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜**症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。2、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。3、心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。4、颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。5、脑出血：多为60岁以下，动态起病，病情进展快，伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，发病时血压明显升高，出血量小时可与脑梗死相似，头颅CT发现出血灶有助诊断。
【诊治经过】
患者入院已经发病一天，错过静脉溶栓机会，入院后给予口服阿司匹林肠溶片抗栓，静脉滴注胞磷胆碱钠0.75qd脑保护。同时口服二甲双胍缓释片1.5qd调整血糖。早期给予良性肢体摆位，预防肢体挛缩。入院次日开始康复功能训练。住院2周出院，出院时左侧下肢肌力3级。左侧上肢肌力1级。可扶床站立。
【临床诊断】
脑梗死2型糖尿病脑梗死后遗症颈动脉硬化
【分析总结】
患者老年女性，有糖尿病病史，平时未规律服药，且未定期监测血糖。入院后化验糖化血红蛋白12.6%，说明平素血糖控制不好。患者1年前脑梗塞住院后未按医嘱服用阿司匹林肠溶片。糖尿病患者，尤其是病史大于5年以上的，容易引起微血管病变，一般主张良好控制血糖，如果合并脑梗塞，冠心病等，要长期口服阿司匹林肠溶片预防脑梗塞发生。但本例患者依从性差。未按医嘱长期服药，且未定期门诊复查，是再次发生脑梗塞的主要原因。给患者的生活质量造成极大的影响。所以对于此类患者，重点是进行相关知识的教育，家人应该协同和督促做好疾病防止工作。
病例来源：爱爱医
