跟距联合并胫后肌腱炎病例分析
跗骨联合为青少年期平足常见原因，常见为跟距联合，其次为跟舟联合。本文介绍1例跟距联合并胫后肌腱炎患者的治疗方法。
病历资料
患者，男性，30岁，因“右足部内侧疼痛5年，疼痛渐加重2个月”来诊。患者5年前无明显诱因出现右足部内侧疼痛，发现右足弓内侧突起，因疼痛不激烈故未行干预。后逐渐出现疼痛明显，行走、运动及劳累后疼痛加重。疼痛为钝性，与负重及劳累有明确的关系，休息后缓解。2个月前患处疼痛较既往明显加重，严重影响患者运动及生活。查体：非负重状态下右侧足弓可，负重时足弓塌陷（图1），跟骨外翻，前足外展（图2），内踝下后内侧可见骨性突起，胫后肌腱止点跖侧处压痛，内翻足部时可诱发该处疼痛，右外踝前下距下关节处压痛，距下关节僵硬。腓肠肌挛缩试验（Silverskioldtest）阴性（图3）。足背及胫后动脉搏动正常，足趾血液循环、感觉、运动正常。右足负重正侧位X线片示右足足弓扁平（图4）。
X线测量：第1、2跖间角11°，距骨第1跖骨角3°，距舟覆盖角23°，Meary角9°，Pitch角19°，跟骨外翻10°。双足负重CT示右足扁平改变，右跟距骨桥形成（图5）。诊断结果：右跟距骨性联合。明确诊断后，全身麻醉，患者取仰卧位，右下肢上止血带。首先松解腓肠肌，而后距跟联合探查：取内踝下方载距突上斜行切口长约5CM，切开皮肤，逐层分离皮下组织，于胫后肌腱与趾长屈肌腱之间进入，显露载距突部位及之后的关节面，以骨凿及骨膜剥离器先后探查，见距跟后关节面处存在紧密的骨性联合（图6A），不能探及联合间隙，反复活动距下关节，见后关节面距跟之间连接紧密，无相对活动。用骨刀逐步切除相连的骨桥（图6B），直至暴露出后跟距关节间隙，从足外侧跗骨窦插入一枚克氏针从内侧跗骨管穿出，显露跗骨管，清除跗骨管内的骨性联合部分，同时显露中跟距关节面，清除关节周围骨性联合（图6C），再次检查距下关节活动良好。
跟骨内移截骨手术：取跟外侧斜行切口，长约4CM，逐层分离皮肤及皮下组织，显露跟骨外侧壁。以宽摆锯于跟骨外侧壁斜行由后上至前下的斜行截骨，以骨膜剥离器及椎板撑开器反复撑开截骨面，保证两截骨断端完全分开，将跟骨结节部位骨块向内侧推移约1CM，取1枚直径为8mm×45mm的空心螺钉从足后跟经皮固定。“C”型臂透视确认内固定可靠，后足力线良好。胫后肌腱
探查：于原来的足内侧切口处，探查胫后肌腱，发现胫后肌腱因骨桥切除后松弛，予紧缩缝合。确认胫后肌腱于内踝后方走行区无张力。术后X线片示足部足弓恢复良好，内固定物在位（图7），三维CT提示跟距骨桥切除充分（图8）。术后石膏固定，4周后拆除石膏，行踝关节活动锻炼，前6周禁止下地负重活动。6周后患肢部分负重行走锻炼。
讨论
跟距骨桥或跟距骨性联合是跗骨联合的一种类型，指的是跟骨与距骨之间的异常骨性或纤维连接，并由此导致后足的活动受限。临床上，跟距骨桥的发病缺乏特征性，所以对于没有经验的医师，容易出现漏诊。
影像学检查 X线片检查X线检查包括足部负重正侧位平片和跟骨的长轴位片，能够发现骨化完全及部分骨化的跟距骨桥，对未骨化的跟距联合不敏感。Lateur描述侧位片上的“C”形征为跟距骨桥在侧位X线片可见距骨头和载距突边缘轮廓组成环状高密度影。以往观点认为“C”形征与跟距骨桥有相关性，但是也有学者认为C型征对跟距骨桥无敏感性和特异性，只对平足畸形有特异性。
CT检查CT检查仍然是诊断和评估跟距骨桥的标准。Herzenberg等在尸体标本上用冠状位的CT来评估跗骨联合，他们认为CT比其他方法更有优势，可以明确跟距骨桥的性质、累及病变的范围和程度，对于治疗方案的选择和疾病预后情况的判断有指导意义。本文作者认为，CT是跟距骨桥的诊断及评估的金标准。同时，Rozansky等于2009年提出了，应用三维CT技术对跟距骨桥进行分型，对手术有指导意义。根据跟距骨桥的性质、位置、关节面的走行方向将跟距联合分为5型：1型，Linear-直线型，占40.7％；2型，LinearwithPosteriorHooK-直线/后钩型，占16.7％；3型，Shingled瓦片型，占14.8％；4型，CompleteOsseous完全骨化型，占11.1％；5型，Posterior后关节面型，占16.7％。
MRI检查MRI通过轴位、冠状位和矢状位进行检查，可发现纤维骨桥和确诊周围关节病变情况。矢状位和轴位主要用于评估跟舟骨桥，冠状位则主要评估跟距骨桥。
治疗方法 保守治疗无症状的跟距骨桥可以保守治疗，不需特殊处理；有症状的骨桥应根据位置、范围、症状严重程度和关节退变程度个体化选择治疗方法。保守治疗是首选方法。如果疼痛症状持续或复发，则应用管型石膏制动3～6周。
手术治疗对于有症状的跗骨联合，手术治疗包括切除和关节融合两种。跟距骨桥手术治疗的原则如下：①若受累关节面积<50％、无周围关节退变、关节间隙无狭窄，可行单纯手术切除，保留距下关节活动度；②若受累关节面积>50％、后足力线外翻超过16°，有距下关节炎、周围关节正常，行距下关节融合术；③若除了骨桥外，还有周围关节退变，则行三关节融合术。我们报道的这例病例，患者受累的关节面<50%，关节间隙无明显狭窄，故选择手术切除治疗。
手术切除跟距骨桥需注意：骨桥切除面达关节面下2mm，保证跟距关节间隙（尤其是跗骨窦后方的跟距中后关节间隙）达5mm以上；若患足存在外翻畸形，距下关节活动受限，Shazly等主张骨桥切除术后行跟骨内移截骨或外侧柱延长。
本例患者亦合并有后足力线的外翻，故我们加做了跟骨内移截骨纠正外翻。同时，对于跗骨联合切除后，文献推荐使用趾短伸肌、骨腊、脂肪等进行填充预防骨桥复发。Shazly等推荐使用聚丙烯网片填充在骨表面中防止复发。
经验总结 首先，要正确认识跗骨联合的相关知识和概念，在工作中要提高警惕性，特别是存在距下关节疼痛、活动受限，并且合并有平足的患者就诊时，应予以认真体检，常规拍摄足部负重正侧位片及跟骨长轴位片，常规CT检查，对于高度怀疑纤维联合的患者需要MRI检查。只有在临床工作中提高警惕，逐渐积累经验，才能够准确诊断跗骨联合，避免漏诊。
综上所述，对于跟距骨桥的治疗，需要严格把握适应证，才能取得好的治疗效果。
