弥漫性大B细胞淋巴瘤侵及心脏超声表现病例分析
患者女，72岁。于20 d前无明显诱因出现胸闷、胸痛症状伴加重，口服硝酸甘油后好转，为进一步治疗来我院就诊。心电图示：窦性心律，多导ST-T改变，临床诊断为冠心病并不稳定型心绞痛。于局麻下行冠状动脉造影术，术中见：左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支无明显狭窄，左室后支狭窄30%，未植入支架。
为进一步明确诊断，行心脏超声检查：左室射血分数60%，中度主动脉瓣反流，轻度二尖瓣反流，中量心包积液，左室心尖部心肌层团状低回声，大小2.1 cm×1.4 cm，边界欠清（图1）。胸部CT增强及三维重建成像示：双侧肺野多发性斑片状密度增高阴影；左室心尖部心腔充盈缺损，心脏周围可见弧形水样密度区（图2，图3）；纵隔多发肿大淋巴结，密度均匀，多数边界清楚。颈部淋巴结穿刺活检示：淋巴组织增生伴坏死，形态单一，考虑为淋巴瘤。免疫组化结果示：CD20（＋），CD3（－），CD38（－），CD10（－），mum-1（－），bcl-2（＋），bcl-6（－），ki-67 70%，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤。
图1二维超声示左室心尖部肌层团状低回声；图2CT增强示左室心尖部心腔充盈缺损声像图表现；图3CT三维重建示心脏周围弧形水样密度区
讨论
弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种罕见的原发性纵隔B细胞淋巴瘤，发生心脏转移较罕见。淋巴瘤心脏转移患者早期无明显症状，很难做出明确诊断，心肌活检危险度很大，确诊通常需要参考其他部位活检，本例患者根据颈部淋巴结活检推断为淋巴瘤侵及心脏可能性较大。
转移性淋巴瘤可以侵犯上、下腔静脉及心脏大血管引起血液回流障碍，循环受阻；侵及心包，引发心包积液、呼吸困难；浸润心肌，破坏传导组织引起心律失常；在心腔内呈结节样生长，造成心腔不同程度梗阻，引发心力衰竭；心脏瓣膜受累时，瓣口狭窄或关闭不全冠状动脉受累时，引起冠状动脉血管狭窄或闭塞，心绞痛或心肌梗死。
心脏转移瘤发生率近年有升高趋势，应与心腔内血栓或黏液瘤等心脏原发性肿瘤鉴别。心腔内血栓多伴风湿性心脏病、心房颤动、心肌梗死等病史，多附着于左房及心肌梗死部位、呈宽基底与心壁附着，溶栓治疗后可变小。黏液瘤多发生在左房，有细蒂连于房间隔，边界规整，无心肌浸润等恶性表现。心脏转移瘤超声表现多形态不规整，边界模糊，可侵及肌层呈浸润性生长，诊断应结合病史，尤其是肿瘤患者出现原因不明的呼吸困难、心律失常、心力衰竭等症状应考虑心脏转移可能，及时行超声心动图检查。
心肌活检有创且危险性大，临床可行性较差，超声心动图无创、敏感，能够清晰显示心腔肿物、心肌浸润程度、心包积液等，另外超声心动图还能观察各房室腔大小、瓣膜情况，评价心功能，可作为心脏肿瘤检查首选方法。
