颅骨弥漫性大B细胞淋巴瘤病例分析
原发于颅骨的弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBLC）临床较少见。西电集团医院神经外科2018年9月收治1例原发于颅骨的弥漫性大B细胞淋巴瘤，现报告如下。
1.病历摘要
男，50岁；因发现头部包块进行性增大4个月，于2018年9月10日入院。查体：神志清，左顶枕部头皮下可触及大小约6 cm×8 cm×3 cm质韧包块，压痛阳性，基底固定，皮温不高。全身浅表淋巴结未扪及肿大。
入院查血常规示：淋巴细胞正常。消化、呼吸、泌尿系统未见异常。体表肿物超声示：左顶枕部皮下软组织内低-无回声包块，内未见血流。
头颅CT示：左侧顶枕部颅骨外板处软组织影并可见骨质破坏。头颅MRI平扫+增强示：①左顶枕部软组织团块并颅骨板障异常信号，肿瘤或慢性血肿可能，邻近颅骨呈破坏改变，并突破颅骨内板至硬膜外。②增强后病灶呈不均匀强化，并部分板障骨斑片状异常强化信号，相应部位脑膜强化明显。胸部CT未见明显异常。
腹部B超：脂肪肝，脾大。入院诊断：左顶枕部皮下肿物，颅骨原发肿瘤可能性大，转移瘤不除外。病人在全麻下开颅，行左侧顶骨肿物切除术+钛网修补颅骨成形术。
术中见肿物位于帽状腱膜下，基底位于左顶骨并可见骨质破坏，肿物质韧，边界欠清，血供丰富，外观呈鱼肉状，术中冰冻提示：“左顶枕部”弥漫一致小圆细胞浸润伴异型，倾向肿瘤性病变。完整切除肿物，大小约6 cm×8 cm×3 cm；咬除病变骨质，至外观正常颅骨为止，骨质破坏区约6 cm×6 cm。病灶内侧与硬脑膜稍黏连，切除约4 cm×4 cm，未见肿瘤穿透硬脑膜，使用人工硬脑膜修补。因考虑左顶骨缺损大于3 cm×3 cm，故使用钛网修补缺损颅骨。术后复查头颅CT：术区未见明显异常，钛网位置可。术后病理切片送至空军军医大学第一附属医院会诊，结果示：左顶部弥漫性大B细胞淋巴瘤，非GCB型。
免疫组化结果示：CD3、CD45RO（±），CD20、CD79α、MUM-1（+），Ki-67为80%。基因重排检测结果显示：IG基因重排（+），TCR基因重排（-）。术后诊断：左顶骨弥漫性大B细胞淋巴瘤。切口拆线后，病人就诊于外院行进一步化学治疗及生物治疗，随访5个月余，预后尚可，目前仍在随访。
2.讨论
弥漫性大B细胞淋巴瘤约占所有非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）30%~40%，是最常见NHL，发病以老年男性略多，该肿瘤除原发于淋巴结外，还可原发于淋巴结外任何部位，如纵隔、胃肠道、皮肤、骨和脑等处。弥漫性大B细胞淋巴瘤属于侵袭性肿瘤，预后差，未及时明确诊断和积极化疗，病人往往会在短期内死亡。
由于颅骨弥漫性大B细胞淋巴瘤的临床表现不典型，与颅骨转移瘤或颅骨恶性肿瘤极其相似，影像学表现多表现为颅骨溶骨性破坏，其临床诊断和分型比较困难，明确诊断主要依靠组织病理活检。本例发生于颅骨，较少见，病情进展较迅速，病程4个月，以头皮下肿物与颅骨溶骨性破坏为主要表现。
术前考虑颅骨原发肿瘤可能性大，而继发转移瘤不除外。由于颅骨弥漫性大B细胞淋巴瘤发病率较低，术前血常规未明显异常，全身淋巴结未扪及明显肿大；术前腹部B超虽提示脾大，由于对该病认识不足，故未考虑本病，最终确诊依靠组织病理检查。颅骨的弥漫性大B细胞淋巴瘤的主要治疗方法有化疗、手术及放疗，单纯手术治疗仅限于获取病理标本和缓解肿物对中枢神经系统的压迫，单纯放疗多只能缓解局部骨痛，故单纯手术或放疗均不推荐为主要治疗方法，目前以手术联合化疗为主要治疗方法。
弥漫性大B细胞淋巴瘤对化疗敏感，接受包含蒽环类药物的联合化疗后，5年生存率约50%，免疫治疗使得弥漫性大B细胞淋巴瘤病人长期生存率进一步提高，长期生存率较传统化疗延长了超过10%。ROSENWALD等根据基因表达研究结果，将弥漫性大B细胞淋巴瘤分为：GCB、ABC和第3型（后两者统称为非GCB型），其中GCB型预后明显好于其他两型。综上所述：颅骨弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种少见肿瘤，以颅骨肿块为主要表现，缺乏特异的临床表现与影像学特征，易误诊为颅骨转移瘤或颅骨恶性肿瘤等疾病，病理组织活检是明确诊断的重要方法。关键在于尽早就诊明确诊断，尽早行化疗，以提高病人生存率。
