一例颅骨弥漫性大B细胞淋巴瘤病例分析
患者，男，77岁。因发现头部包块进行性增大伴疼痛1w于2012年8月28日入院。查体：神志清楚，顶枕部正中头皮隆起，扪及一大小约3 cm×4.5 cm质韧包块，活动差，有压痛，皮温不高。全身浅表淋巴结未扪及肿大，体型消瘦。血常规示：淋巴细胞正常。头颅CT示：顶枕部大范围骨质破坏吸收，其周围见软组织密度肿块影(图1)。胸部CT示：纵隔内淋巴结肿大。
腹部B超：未见异常。头颅MRI示：顶枕部靠左侧颅骨内板处见团块状异常信号，大小约2.4 cm×4.3 cm，T1加权像(T1WI)不均匀等信号，T2加权像(T2WI)呈不均匀稍高信号，病灶向下蔓延近枕骨大孔，病灶周围颅骨呈膨胀性骨质破坏，并压迫邻近脑组织(图2)。增强后病灶明显不均匀强化，邻近脑膜明显增厚并强化(图3)。入院诊断顶枕部颅骨肿瘤，转移瘤可能性大。
患者于2012年9月1日在全麻下行顶枕部颅骨病灶切除术及颅骨修补术。术中见：顶枕部中线两侧大片颅骨破坏区，该区有大量灰白色鱼肉状肿瘤组织，血供丰富。病变骨质易咬除，咬到外观正常颅骨为止。骨质破坏上下径约8 cm，左右径约10 cm。病灶内侧与硬脑膜粘连紧密，分离剥除后，未见肿瘤穿透硬脑膜，但硬脑膜有增厚。病变表面侵蚀大片区域顶枕部头皮及枕下肌群，分界不清，仔细剥离头皮上病灶。因考虑顶枕部颅骨缺损对睡眠的影响，故用钛网修补缺损颅骨。
术后病理：颅骨恶性肿瘤，免疫组化示：波形蛋白(Vimentin)散在(+)，分化抗原99(CD99)(-)，细胞因子(CK)(-)，上皮膜抗原(EMA)(-)，胎盘碱性磷酸酶(PLAP)(-)，分化抗原20(CD20)弥漫(+)，分化抗原79a(CD79a)弥漫(+)，多发性骨髓瘤癌基因(MuM-1)弥漫(+)，间变性淋巴瘤激酶(ALK)(-)，分化抗原30(CD30)不予评估，分化抗原45R0(CD45R0)散在(+)，分化抗原3(CD3)散在、稀少(+)，细胞增殖相关的核蛋白(Ki-67)(+，约60%)，结果支持弥漫性大B细胞淋巴瘤(图4)。术后诊断：顶枕部颅骨弥漫性大B细胞淋巴瘤。
切口拆线后转我院血液科化疗四个疗程，予化疗药利妥昔单抗(R)375 mg/m2，环磷酰胺(CTX)750 mg/m2，阿霉素(ADM)50 mg/m2，长春新碱(VCR)1.4 mg/m2，泼尼松100 mg/m2化疗，即利妥昔单抗，环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，泼尼松联合化疗方案(R-CHOP)，3 w一疗程。目前仍在随访中。
讨论
弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤，好发于老年人，以原发于淋巴结最常见，约30%～40%首发于淋巴结外，结外病灶常见于胃肠道、骨和中枢神经系统，一般呈局限性病灶。弥漫性大B细胞淋巴瘤发生于骨骼时以股骨、脊柱及骨盆多见，颅骨少见，病变以单骨改变为主，也可多骨多灶，表现病理骨折及软组织肿块，还可致发热、盗汗、进行性消瘦等全身症状，一般病程进展迅速。影像学以溶骨改变为主，可见硬化边。
病理典型的免疫组化表达为：CD20(+)、CD45(+)、CD79a(+)、Ki-67(+)、CD3(-)。结外病灶治疗主要是手术和化疗联合治疗，目前化疗主要是R-CHOP方案，该方案化疗后5年无病生存率达50%以上。免疫组化MuM-1、Ki-67等肿瘤因子与临床预后和化疗有关。
本瘤发生于颅骨，少见，病情进展迅速，病程一个月，以颅骨溶骨性破坏为主要表现。考虑患者年龄及消瘦体型，术前考虑颅骨转移瘤或颅骨恶性肿瘤可能。由于颅骨弥漫性大B细胞淋巴瘤发病率低，且对该病认识不足，故未考虑本病。因此，本瘤常需与其它颅骨溶骨性破坏性疾病鉴别，确诊需靠组织病理学及免疫组化。
