糖尿病合并椎管内马尾神经鞘瘤病例分析
患者男，65岁，因“双下肢麻木6个月，加重伴疼痛、乏力1个月”来我院。既往了2DM病史5年，平素口服“磺脲类”“二甲双胍”等降糖药治疗，血糖控制欠佳。2014年7月2日行走时觉腰部伴左大腿内侧疼痛，休息后症状未减轻，于当地某医院行腰椎CT（L3-S1），诊断为“腰椎间盘突出症”，给予止痛、理疗等处理，症状减轻但时有反复。
2014年9月上旬出现双下肢足部及小腿发凉、麻木，左侧明显，夜间休息更甚，当地医院拟诊为糖尿病周围神经病变（DPN），予营养神经、改善微循环等措施效果不明显，症状反复。此后逐渐出现双下肢麻木加重，夜间明显，行走乏力，左侧更明显，一直按DPN处理。于2015年1月20日因下肢麻木疼痛，乏力行走困难转至我院诊治。入院时轮椅推入病房，搀扶行走至病床。近2个月来神志精神可、饮食、睡眠正常，大便正常，间断有小便失禁现象。
入院查体示：血压150/100mmHg，神志清，言语流利，心肺阴性，脊柱无压痛，4字试验（+），直腿抬高试验（一）。双足背动脉搏动正常。颅神经检查阴性，脊柱无压痛。双下肢针刺觉减退及双足底音叉振动觉减退，左侧较右侧明显，远端较近端明显。双上肢感觉未见异常。双上肢肌力正常，双下肢肌力左侧III（+）级，右侧IV（—）级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征（一）。入院初步诊断：T2DM；DPN；腰椎间盘突出症；高血压病2级很高危组。初步治疗给予控制血糖、血压、营养神经、改善微循环等治疗措施。
入院后各项检查示：血尿粪常规、肝肾功、电解质、凝血、甲功、血脂未见异常，自身抗体谱、肿瘤全项及传染病检查均未见异常，FPG74mmol/L，HbA1C6.8%。双足底振动感觉阈值（VPT）检查，左侧28V，右侧25V为中度风险，报告有DPN可能。下肢神经传导速度（NCV）测定:左右腓总运动神经分别为22m/s、35m/s，F波缺失；左右胫神经分别为13m/s、25m/s，F波缺失；左右腓感觉神经分别为27.3m/s、36.4m/s；左右腓浅神经分别为8.5m/s、12.2m/s，NCV减慢。影像检查：腰椎MRI示腰2~3椎管内占位，考虑神经源性肿瘤（图1~2）；腰3~4、腰4~5、腰5~骶1椎间盘膨出；腰椎退行性改变。
图1 腰椎2~3椎管内占位术前MIR影像
图2 腰椎2~3椎管内占位术后MIR影像
经内科治疗，下肢麻木、疼痛、乏力症状无明显变化，血糖、血压稳定后，2015年1月24日转入神经外科。于2015年1月26日在插管全麻下行“腰2~3椎管内占位切除术”。手术过程顺利，术中切开硬脊膜即见3条马尾神经下方一黄白色肿瘤，边界清，包膜完整，起源于马尾神经一支，与周围神经黏连，肿瘤腹外侧端与硬脊膜黏连紧密，大小约3 cm×2 cm×2 cm，质韧，血供丰富。手术由包膜内分块切除肿瘤，术后病理见肉眼结节性肿物1个，大小2.3 cm×2.0 cm×1.3 cm；镜下A区瘤细胞丰富，呈现栅栏状排列；B区细胞稀疏，有黏液基质。特殊染色：黏液染色（AB）、糖原染色（PAS）阴性；免疫组化：S-100蛋白（+）、PGP9.5（+）、CD34分子（+）、髓磷脂碱性蛋白（MBP）（+）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、神经纤维细丝蛋白（NF）、上皮膜抗原（EMA）均为阴性。病理诊断：（L2~3椎管内）神经鞘瘤，中央伴出血、嚢性变（图3~4）。最后诊断为糖尿病合并腰2~3椎管内马尾神经鞘瘤。
图3 L2-3椎管内神经鞘瘤，中央伴出血、嚢性变病理HE染色（40×）
图4 L2-3椎管内神经鞘瘤，中央伴出血、嚢性变病理HE染色（100×）
术后给予补液、止血、消炎等治疗，于2015年2月6日康复出院。出院时其下肢麻木、疼痛、乏力症状消失，下肢肌力V级。半年后随访其症状无反复，复查周围神经传导正常。
来源：段霖, 陈璐, 许光. 糖尿病合并椎管内马尾神经鞘瘤一例[J]. 中国糖尿病杂志, 2017, 25(1):81-84.
