额叶脑实质神经鞘瘤病例分析
患者女性，34岁。因反复头痛3周、癫发作2次入院。患者3周前无明显诱因出现头痛，头痛部位局限于右侧额顶部，无放射性疼痛，无恶心、呕吐等不适症状，期间癫发作2次，每次约30s，之后不能回忆癫发作时场景。
CT示右侧额叶实性占位性病变，位置表浅，界限清楚（图1）。MRI示右侧额叶类圆形异常信号影，直径约0.8 cm，T1W1呈等低信号，T2W1呈高低混杂信号；增强扫描可见明显均匀强化，周边可见环形水肿带（图2）；MRI诊断为右额叶占位，考虑良性。患者平素身体健康，入院检查发现空腹血糖升高（7.2mmol/L），否认头部外伤病史。体格检查神经系统未见异常。行开颅肿物切除术，术中见肿物位于右额上回、皮层下，质地稍韧，血供中等，与周围脑组织界限清楚。给予肿瘤全切术。病理检查巨检：不整形组织1.5 cm×1.2 cm×1 cm大小；切面灰白、灰黄色，质稍韧。镜检：可见细胞高密度的AntoniA区和细胞低密度的疏松AntoniB区（图3）。AntoniA区由大量梭形细胞构成，部分呈栅栏状排列；AntoniB区细胞数目少，间质黏液变性。间质血管丰富，多数血管壁增厚、玻璃样变性。免疫组化：S-100、SOX-10（图4）、vimentin和CD56（+），GFAP（图5）、Olig-2（图6）、EMA、PR、SSTR2、IDH1、p53、CD34、SMA、NF、EGFR、CK（p）和D2-40（－）。病理诊断：右侧额叶脑实质内神经鞘瘤。患者术后头痛消失，给予辅助治疗。随访9个月未出现癫发作。
图1CT示肿瘤位于右额叶大脑表浅部位，界限清楚，呈实性；图2MRI示肿瘤周围水肿带；图3左边为神经胶质，右边为肿瘤组织，构成于肿瘤细胞密集的致密区和间质黏液变性的疏松区；图4肿瘤组织SOX-10（+），右上血管SOX-10（－）；图5肿瘤组织GFAP（－），神经胶质成分GFAP（+）；图6肿瘤组织Olig-1（－），神经胶质成分Olig-1（+）免疫组化
讨论
神经鞘瘤是常见的外周神经系统良性肿瘤，颅内神经鞘瘤约占颅内病变的8%，最常见于三叉神经和前庭神经，脑实质内十分罕见，目前国内外仅有数十例报道。脑实质神经鞘瘤患者发病年龄3个月～84岁，平均30．7岁。临床表现往往与肿瘤位置和病程有关，多数患者有头痛和癫发作。本例患者34岁，有头痛和癫发作病史，与文献吻合。脑实质神经鞘瘤缺乏特征性的病理性成像，所以在影像学诊断和鉴别诊断时常常被忽视。虽然脑实质神经鞘瘤在影像学上变异性很大，但还是有一些相对统一的特征：病变通常位于大脑表浅部位或脑室周围的脑实质，CT和MRI显示肿瘤通常呈实性结节或呈囊肿表现，结节呈等密度，可以均匀不均匀地增强。肿瘤周围脑实质水肿可见，钙化不常见。
本例患者病变呈实性结节，界限清楚，MRI瘤周水肿明显，与文献报道一致。病理检查脑实质神经鞘瘤组织学与外周神经的神经鞘瘤无异，常常表现梭形细胞呈栅栏状排列，形成细胞密集的AntoniA区，与疏松的黏液样的AntoniB区交替存在。免疫组化S-100，SOX-10，vimentin等阳性，而GFAP、Olig-2、EMA、PR、SSTR2、CD34、SMA、CK（p）、D2-40阴性，由于脑实质神经鞘瘤罕见，缺乏特异的临床和影像学等特征，所以术前确诊极其困难，最终主要靠病理学确诊。
鉴别诊断：
①脑膜瘤：位于大脑表浅部位临床表现和影像学表现可与脑实质神经鞘瘤相似。但大多数脑膜瘤与脑膜联系紧密，少数在临床和影像学上均与脑膜没有黏连，其组织学有典型的脑膜瘤组织学形态，如漩涡状排列等。免疫组化脑膜瘤EMA阳性，S-100、SOX-10等阴性；
②胶质瘤：尤其是毛细胞星形细胞瘤，组织学往往也呈细胞致密区和疏松区交替分布，部分血管管壁增厚、玻璃样变性等，免疫组化也可S-100，vimentin等阳性，但毛细胞星形细胞瘤GFAP阳性，SOX-10阴性有助于鉴别诊断。且有约57%毛细胞星形细胞瘤BRAFKIAA1549基因融合。
③结核病：结核病呈结核球样时影像学于脑实质神经鞘瘤有相似之处，但结核病有典型的肉芽肿和干酪样坏死，免疫组化S-100、SOX-10等阴性。
④转移性肿瘤：恶性肿瘤颅内转移时影像学往往与脑实质神经鞘瘤鉴别困难。但颅内转移瘤往往有临床恶性肿瘤病史，组织学有助于鉴别诊断。
⑤脑膜血管瘤病；患者常有癫，影像学显示病变常位于大脑表浅部位，可有瘤周水肿；组织学上肿瘤由脑膜上皮细胞、纤维母细胞、血管周纤维细胞在脑皮层血管周呈岛状增生，呈侵袭性生长，免疫组化肿瘤细胞vimentin、EMA阳性，有助于鉴别诊断。
⑥脑膜起源的其他肿瘤：如孤立性纤维性肿瘤等，其免疫组化STAT-6阳性，SOX-10阴性，有助于鉴别诊断。
脑实质神经鞘瘤的发病机制尚不清楚，组织来源目前主要有几种学说：①雪旺细胞来源于脑实质内具有多向分化潜能的间充质细胞；②雪旺细胞来源于原本就存在于蛛网膜下腔的血管和大动脉的周围神经丛。③来源于移位的神经嵴细胞；④源于软脑膜细胞。有人认为外胚层雪旺氏细胞和中胚层软膜细胞之间存在组织相似性，软脑膜细胞向雪旺氏细胞转化是脑实质内神经鞘瘤发生的原因。这些学说和理论有待于积累病例进一步证实。神经鞘瘤属良性肿瘤，手术切除是唯一治疗方法。一般预后良好，术后无需进行放、化疗。本例患者肿瘤手术完整切除，术后头痛症状消失，随访9个月，未出现癫发作。
